BIFRIZIDE*28CPR RIV 30MG+12,5M

BIFRIZIDE 30 MG/12,5 MG COMPRESSE RIVESTITE CON FILM

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

ACE-inibitori e diuretici.

PRINCIPI ATTIVI

Ogni compressa rivestita con film contiene 28,7 mg di zofenopril (paria 30 mg di zofenopril calcio) e 12,5 mg di idroclorotiazide. Eccipien ti con effetti noti: ogni compressa rivestita con film contiene 56,20 mg di lattosio monoidrato. Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

ECCIPIENTI

Nucleo della compressa: cellulosa microcristallina, lattosio monoidrato, amido di mais, ipromellosa, silice colloidale anidra, magnesio stearato. Rivestimento: opadry rosa 02B24436 composto da: ipromellosa, biossido di titanio (E 171), macrogol 400, ossido di ferro rosso (E 172),macrogol 6000.

ECCIPIENTI

Trattamento dell'ipertensione essenziale da lieve a moderata. Questa associazione a dose fissa e' indicata in quei pazienti la cui pressionearteriosa non sia adeguatamente controllata solo con zofenopril.

CONTROINDICAZIONI / EFF.SECONDAR

Secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.4 e 4.6). Ipersensibilita' a zofenopril o a qualsiasi altro ACE-inibitore. Ipersensibilita' a idroclorotiazide o altre sostanze sulfonamide-derivate. Ipersensibilita' ad uno qualsiasi degli eccipienti (Sezione 6.1). Storia di edema angioneurotico associato a precedente terapia con ACE-inibitori. Uso concomitante con terapia a base di sacubitril/valsartan. BIFRIZIDE, non deve essere iniziato prima che siano trascorse almeno 36 ore dall'ultima dose di sacubitril/valsartan (vedere anche paragrafi 4.4 e 4.5). Edema angioneurotico ereditario/idiopatico. Grave compromissione della funzionalita' epatica. Grave compromissione della funzionalita' renale (clearance della creatinina < 30 ml/min). Stenosi bilaterale delle arterie renali o stenosi unilaterale nel caso di rene singolo. L'uso concomitante di BIFRIZIDE con medicinali contenenti aliskirene' controindicato nei pazienti affetti da diabete mellito o compromis sione renale (velocita' di filtrazione glomerulare GFR < 60 ml/min/1,73 m^2) (vedere paragrafi 4.5 e 5.1).

POSOLOGIA

Posologia. Adulti: si raccomanda la titolazione della dose con i singoli componenti (cioe' zofenopril e idroclorotiazide) prima di passare all'associazione a dose fissa. Quando clinicamente appropriato, puo' essere considerato il passaggio diretto dalla monoterapia all'associazione a dose fissa. Pazienti non ipovolemici o senza deplezione salina: la dose solitamente efficace e' una compressa una volta al giorno. Pazienti con sospette ipovolemia o deplezione salina: l'uso di BIFRIZIDE non e' raccomandato. Anziani (di eta' superiore a 65 anni): negli anziani con clearance della creatinina normale non sono necessari aggiustamenti posologici. Negli anziani con clearance della creatinina ridotta (inferiore a 45 ml/min) l'uso di BIFRIZIDE non e' raccomandato. La clearance della creatinina puo' essere stimata dai livelli sierici di creatinina utilizzando la formula di Cockroft-Gault: Clearance Creatinina(ml/min) = (140-et?) xpeso (Kg) / 72 x Creatinina sierica (mg/dL). Ta le formula fornisce la clearance della creatinina nell'uomo. Nella donna, il valore ottenuto deve essere moltiplicato per 0,85. Popolazione pediatrica: non sono state stabilite la sicurezza e l'efficacia di BIFRIZIDE nei bambini e negli adolescenti sotto i 18 anni di eta'. L'uso del farmaco pertanto non e' raccomandato nei bambini e negli adolescenti. Insufficienza renale e dialisi: nei pazienti ipertesi con disfunzione renale lieve (clearance della creatinina > 45 ml/min.) BIFRIZIDE puo' essere impiegato con lo stesso dosaggio e lo stesso regime di somministrazione (una volta al giorno) dei pazienti con funzione renale normale. Nei pazienti con disfunzione da moderata a grave (clearance della creatinina < 45 ml/min.) l'uso non e' raccomandato (vedere paragrafo 4.4). Nei pazienti con disfunzione renale grave (clearance della creatinina <30 ml/min) l'uso di BIFRIZIDE e' controindicato (vedere paragrafo 4.3). Nei pazienti ipertesi sottoposti a dialisi l'uso di BIFRIZIDE non e' raccomandato. Insufficienza epatica: nei pazienti ipertesi con disfunzione epatica da lieve a moderata nei quali si e' raggiunta in monoterapia la dose di 30 mg di zofenopril, puo' essere impiegato lostesso regime posologico dei pazienti con funzionalita' epatica norma le. BIFRIZIDE e' controindicato nei pazienti ipertesi con disfunzione epatica grave. Modo di somministrazione: BIFRIZIDE deve essere usato una volta al giorno, prima o dopo i pasti. Per facilitare la deglutizione, le compresse possono essere rotte in due parti e ingerite una meta' dopo l'altra, all'ora di somministrazione prescritta.

CONSERVAZIONE

Non conservare a temperature superiori ai 30 gradi C.

AVVERTENZE

ZOFENOPRIL. Ipotensione: come gli altri ACE-inibitori e diuretici, BIFRIZIDE puo' causare una consistente riduzione della pressione arteriosa, specialmente dopo la prima dose, sebbene sia stata riscontrata raramente ipotensione sintomatica in pazienti ipertesi non complicati. E' piu' probabile che cio' si manifesti in pazienti con ipovolemia e deplezione elettrolitica causate da terapia diuretica, da dieta iposodica,dialisi, diarrea o vomito, o in pazienti che presentano grave iperten sione renina-dipendente (vedere paragrafi 4.5 e 4.8). In pazienti con scompenso cardiaco, con o senza insufficienza renale associata, e' stata osservata ipotensione sintomatica. E' piu' probabile che questa condizione si manifesti in pazienti con un grado piu' severo di scompensocardiaco, in terapia con dosi elevate di diuretici dell'ansa, con ipo natriemia o funzionalita' renale compromessa. In pazienti con rischio elevato di ipotensione sintomatica, il trattamento deve iniziare sottostretta supervisione medica, preferibilmente in ospedale, con un bass o dosaggio ed un'attenta titolazione della dose. Se possibile, il trattamento con diuretici deve essere temporaneamente interrotto all'inizio della terapia con zofenopril/idroclorotiazide. Queste considerazionisono applicabili anche a pazienti con angina pectoris o con patologie cerebrovascolari nei quali un'eccessiva riduzione della pressione art eriosa potrebbe causare un infarto del miocardio o eventi cerebrovascolari. In caso di ipotensione, il paziente deve essere adagiato in posizione supina. Puo' essere necessaria una replezione volumetrica mediante somministrazione endovenosa di soluzione salina. La comparsa di ipotensione successivamente alla somministrazione della prima dose non preclude la possibilita' di un'attenta titolazione della dose dei componenti del farmaco una volta risolto completamente l'evento. Pazienti con ipertensione renovascolare: i pazienti ipertesi con stenosi bilaterale delle arterie renali o stenosi dell'arteria afferente a rene solitario quando trattati con ACE-inibitori hanno un rischio maggiore di sviluppare ipotensione grave e insufficienza renale. La terapia con diuretici puo' essere una concausa. La perdita della funzione renale puo' avvenire anche solo con lievi alterazioni nei livelli di creatinina sierica anche in pazienti con stenosi unilaterale dell'arteria renale. Inquesti pazienti, la terapia deve essere iniziata sotto stretta sorveg lianza medica, con basse dosi, attenta titolazione e monitoraggio della funzionalita' renale. Pazienti con insufficienza renale: durante la terapia, la funzionalita' renale deve essere attentamente monitorata come ritenuto appropriato. Sono stati riportati casi di insufficienza renale associati alla somministrazione di ACE-inibitori, principalmentein pazienti con scompenso cardiaco grave o affetti da patologia renal e compresa la stenosi dell'arteria renale. Alcuni pazienti senza apparenti disturbi renali pre-esistenti hanno sviluppato aumenti dell'azotemia e della creatininemia, particolarmente quando sottoposti a somministrazione concomitante di un diuretico. Puo' quindi essere necessario ridurre il dosaggio dei singoli componenti. Si raccomanda un attento monitoraggio della funzione renale durante le prime settimane di terapia. Pazienti in dialisi: i pazienti in dialisi che utilizzano membrane al poliacrilonitrile ad alto flusso (ad es. AN 69) e vengono trattati con ACE-inibitori possono sviluppare reazioni anafilattoidi quali gonfiore facciale, vampate, ipotensione e dispnea entro pochi minuti dall'inizio dell'emodialisi. Si raccomanda l'uso di membrane alternative o di farmaci antipertensivi alternativi. L'efficacia e la sicurezza di zofenopril in pazienti con infarto del miocardio sottoposti a emodialisi non sono state appurate, pertanto il farmaco non deve essere usato in questi pazienti. Pazienti in LDL-aferesi: i pazienti trattati con unACE-inibitore sottoposti a LDL-aferesi con destrano solfato possono s viluppare reazioni anafilattiche simili a quelle osservate nei pazienti sottoposti a emodialisi con membrane ad alto flusso (vedere sopra). Si raccomanda di usare in questi pazienti un farmaco antipertensivo appartenente ad una classe diversa. Reazioni anafilattiche in corso di terapia desensibilizzante o in caso di punture di insetti: raramente, pazienti che assumono ACE-inibitori durante una terapia desensibilizzante (ad es. veleno di imenotteri) o dopo puntura di insetti, hanno sperimentato reazioni anafilattiche pericolose per la vita. Negli stessi pazienti, queste reazioni sono state evitate sospendendo temporaneamente la terapia con ACE-inibitori, ma sono ricomparse in seguito ad una nuova inavvertita somministrazione del farmaco. Pertanto si deve usare particolare cautela nei pazienti in trattamento con ACE-inibitori sottoposti a procedure di desensibilizzazione. Trapianto renale: non esistono esperienze relative alla somministrazione di BIFRIZIDE a pazienti sottoposti a recente trapianto renale. Pertanto l'uso nei trapiantati non e' raccomandato. Aldosteronismo primario: i pazienti affetti da aldosteronismo primario, generalmente non rispondono ai farmaci antipertensivi che agiscono mediante l'inibizione del sistema renina-angiotensina.

INTERAZIONI

ZOFENOPRIL. Medicinali che aumentano il rischio di angioedema: l'uso concomitante di ACE-inibitori e sacubitril/valsartan e' controindicato poiche' aumenta il rischio di angioedema (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).L'uso concomitante di ACE-inibitori e rocecadotril, inibitori di mTOR (come. sirolimus, everolimus, temsirolimus) e vildagliptin puo' deter minare un aumento del rischio di angioedema (vedere paragrafo 4.4). Uso concomitante non raccomandato. Diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio, sostituti del sale contenenti potassio o altri agenti che aumentano il potassio sierico: sebbene il potassio sierico si mantenga generalmente nei limiti della norma, in alcuni pazienti trattati con BIFRIZIDE si puo' sviluppare iperkaliemia. I diuretici risparmiatori del potassio (come spironolattone, triamterene o amiloride), gli integratori di potassio o i sostituti del sale contenenti potassio possono determinare aumenti significativi del potassio sierico. Occorre esercitare la debita cautela anche nel somministrare BIFRIZIDE in concomitanza con altri agenti che aumentano il potassio sierico, come trimetoprim e cotrimoxazolo (trimetoprim/sulfametoxazolo), in quantoe' noto che trimetoprim agisce da diuretico risparmiatore del potassi o come l'amiloride. L'associazione di BIFRIZIDE con i farmaci sopra citati non e' pertanto raccomandata. Se e' indicato l'uso concomitante, occorre esercitare la debita cautela e monitorare frequentemente il potassio sierico. ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren: i dati degli studi clinici hanno dimostrato che il duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren, e' associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi quali ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalita' renale (inclusa l'insufficienza renale acuta) rispetto all'uso di un singolo agente attivo sul sistema RAAS (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.1). Uso concomitante che richiede cautela. Diuretici (diuretici tiazidici o diuretici dell'ansa): un precedente trattamento con elevate dosi di diuretici puo' portare a deplezione di liquidi e al rischio di ipotensione all'inizio della terapia con zofenopril (vedere paragrafo 4.4). Gli effetti ipotensivi possono essere ridotti con la sospensione del diuretico, aumentando l'apporto di liquidi e sali o iniziando la terapia con una bassa dose di zofenopril. Prodotti farmaceutici anestetici: gli ACE-inibitori possono potenziare gli effetti ipotensivi di alcuni anestetici. Narcotici/antidepressivi triciclici/antipsicotici/barbiturici: puo' verificarsi ipotensione posturale. Altre sostanze antiipertensive (ad es. betabloccanti, alfabloccanti, calcio antagonisti): possono verificarsi effetti ipotensivi additivi o il potenziamento degli stessi. Usare con cautela nitroglicerina ed altri nitrati o altri vasodilatatori. Cimetidina: Puo' aumentare il rischio di effetti ipotensivi. Ciclosporina: durante l'uso concomitante di ACE-inibitori e ciclosporina si puo' manifestare iperkaliemia. Si raccomandail monitoraggio del potassio sierico. Eparina: durante l'uso concomit ante di ACE-inibitori ed eparina si puo' manifestare iperkaliemia. Si raccomanda il monitoraggio del potassio sierico. Allopurinolo, procainamide, corticosteroidi sistemici agenti citostatici o immunosoppressori: l'uso concomitante di ACE-inibitori aumenta il rischio di reazioni di ipersensibilita'. Dati relativi ad altri ACE-inibitori indicano un aumento del rischio di leucopenia in caso di uso concomitante. Antidiabetici: in casi rari, gli ACE-inibitori possono potenziare gli effettiipoglicemizzanti dell'insulina e degli antidiabetici orali, quali le sulfoniluree, nei pazienti diabetici. In questi casi puo' essere necessario ridurre la dose dell'antidiabetico durante il trattamento concomitante con ACE-inibitori. Emodialisi con membrane dialitiche ad alto flusso: aumento del rischio di reazioni anafilattoidi con la somministrazione concomitante di ACE-inibitori. Simpaticomimetici: possono ridurre gli effetti antipertensivi degli ACE-inibitori; i pazienti devono essere monitorati per verificare che si stiano ottenendo gli effetti antipertensivi desiderati. Antiacidi: riducono la biodisponibilita' degli ACE-inibitori. Cibo: puo' ridurre la velocita' ma non la quantita' dell'assorbimento di zofenopril. Oro: reazioni nitritoidi (sintomi della vasodilatazione che includono vampate, nausea, vertigini e ipotensione che possono essere molto gravi) in seguito all'iniezione di prodotti a base di oro (ad esempio, sodio aurotiomalato) sono state riferite con maggior frequenza in pazienti in terapia con ACE-inibitori. Informazioni aggiuntive. Enzimi CYP: non sono disponibili dati clinici diretti sull'interazione di zofenopril con altre sostanze attive metabolizzate dagli enzimi CYP. Tuttavia, studi metabolici in vitro con zofenopril non hanno dimostrato potenziali interazioni con sostanze attive metabolizzate dagli enzimi CYP. IDROCLOROTIAZIDE. Uso concomitante che richiede cautela. Colestiramina e resine di colestipolo: l'assorbimento di idroclorotiazide viene compromesso dalla presenza di resine a scambio ionico. Dosi singole di colestiramina o resine di colestipolo si legano con idroclorotiazide e ne riducono l'assorbimento a livello del tratto gastrointestinale nella misura dell'85% e del 43%, rispettivamente. I diuretici sulfonamidici devono essere assunti almeno un'ora prima o da quattro a sei ore dopo l'assunzione di questi medicinali. Corticosteroidi, ACTH, amfotericina B (parenterale), carbenoxolone, lassativi stimolanti: possono intensificare la deplezione elettrolitica, in particolare l'ipokaliemia nei casi di uso concomitante di idroclorotiazide. Sali di calcio: un incremento dei livelli del calcio sierico, in conseguenza della diminuita escrezione, puo' verificarsi a seguito di somministrazione concomitante con diuretici tiazidici.

EFFETTI INDESIDERATI

Negli studi clinici controllati che hanno coinvolto 597 pazienti randomizzati a ricevere zofenopril piu' idroclorotiazide non sono state osservate reazioni avverse specifiche per questa associazione. Le reazioni avverse sono state limitate a quelle precedentemente riportate con zofenopril calcio o idroclorotiazide. L'incidenza degli effetti indesiderati non ha mostrato alcuna correlazione con il sesso o l'eta' dei pazienti. Elenco tabulato delle reazioni avverse. La tabella seguente mostra tutte le reazioni avverse che sono state riportate durante gli studi clinici come almeno probabilmente-possibilmente legate al trattamento con zofenopril/idroclorotiazide 30/12,5. Sono elencate per classe organo-sistema e classificate con indicazione della frequenza utilizzando la seguente convenzione: molto comuni (>=1/10); comuni (>=1/100, <1/10); non comuni (>=1/1.000, <1/100); rare (>=1/10.000, <1/1.000); m olto rare (<1/10.000). Infezioni e infestazioni. Non comune: infezioni, bronchite, faringite. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Non comune: ipercolesterolemia, iperglicemia, iperlipidemia, ipokaliemia, iperkalaemia, iperuricemia. Patologie del sistema nervoso. Comune: vertigini, cefalea; non comune: sonnolenza, sincope, ipertonia. Disturbi psichiatrici. Non comune: insonnia. Patologie cardiache. Non comune: angina pectoris, fibrillazioni atriali, infarto miocardico, palpitazioni. Patologie vascolari. Non comune: vampate di calore, ipotensione,ipertensione. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comu ne: tosse; non comune: dispnea, patologie gastrointestinali. Non comune: nausea, dispepsia, gastrite, gengiviti, secchezza delle fauci, dolore addominale. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Non comune: angioedema, psoriasi, acne, secchezza della cute, prurito, orticaria. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Non comune: mal di schiena. Patologie renali e urinarie. Non comune: poliuria. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Non comune: astenia, sindrome simil influenzale, edemaperiferico. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. No n comune: disfunzione erettile. Esami diagnostici. Non comune: aumentodella creatinina, alterazione dei test di funzionalit? epatica. Ulter iori informazioni sui singoli componenti: durante il trattamento con BIFRIZIDE possono manifestarsi le reazioni avverse che sono note per ciascun componente somministrato come monoterapia: Zofenopril. Gli effetti indesiderati piu' comuni tipici degli ACE-inibitori che si sono manifestati negli studi clinici nei pazienti trattati con zofenopril sonoi seguenti. Patologie del sistema nervoso. Comune: vertigini, cefalea . Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comune: tosse. Patologie gastrointestinali. Comune: nausea, vomito. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Non comune: rash; rara: angioedema. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Non comune: spasmi muscolari. Patologie sistemiche e condizioni relative allasede di somministrazione. Comune: affaticamento; non comune: astenia. Le seguenti reazioni avverse sono state osservate in associazione con una terapia con ACE-inibitori. Patologie del sistema emolinfopoietico : in un numero ridotto di pazienti possono verificarsi agranulocitosi e pancitopenia. Sono stati riportati casi di anemia emolitica in pazienti con deficienza di glucosio-6-fosfato-deidrogenasi. Patologie endocrine. Non noti: inappropriata secrezione dell'ormone antidiuretico. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Molto rari: ipoglicemia. Disturbi psichiatrici. In casi rari: depressione, alterazione dell'umore, disturbi del sonno, stato confusionale. Patologie del sistema nervoso. Occasionalmente: parestesia, disgeusia, disturbi dell'equilibrio. Patologie dell'occhio. Raramente: offuscamento della vista. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Raramente: tinnito. Patologie cardiache:sono stati riportati singoli casi di tachicardia, palpitazioni, aritm ia, angina pectoris, infarto del miocardio con la somministrazione di ACE-inibitori in condizioni di ipotensione. Patologie vascolari: Si sono verificati casi di ipotensione severa con l'inizio o con l'aumento della terapia. Questo avviene particolarmente in determinati gruppi a rischio (vedere Avvertenze speciali e precauzioni d'impiego). In associazione con l'ipotensione possono verificarsi sintomi quali vertigini,sensazione di debolezza, alterazione della vista e raramente perdita di coscienza (sincope). Raramente possono verificarsi vampate. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: sono stati raramente riportati sintomi quali dispnea, sinusite, rinite, glossite, bronchite e broncospasmo. In un piccolo sottogruppo di pazienti, gli ACE-inibitori sono stati associati ad insorgenza di edema angioneurotico che interessava il volto e i tessuti orofaringei. In casi isolati l'edema angioneurotico a carico delle vie respiratorie superiori ha causato un'ostruzione fatale delle vie respiratorie. Patologie gastrointestinali: occasionalmente, possono verificarsi dolore addominale, diarrea, costipazione e secchezza delle fauci. Sono stati descritti casi singoli di pancreatite e ileo in associazione con l'assunzione di ACE-inibitori. Casi molto rari di angioedema dell'intestino tenue. Patologie epatobiliari: sono stati descritti casi singoli di ittero colestatico e di epatite in associazione con l'assunzione di ACE-inibitori. Patologie della cutee del tessuto sottocutaneo: occasionalmente possono verificarsi reazi oni allergiche e di ipersensibilita' quali prurito, orticaria, eritemamultiforme, sindrome di Steven-Johnson, necrolisi epidermica tossica, efflorescenze simili alla psoriasi, alopecia. Questi sintomi possono essere accompagnati da febbre, mialgia, artralgia, eosinofilia, e/o aumento nei titoli degli ANA. Raramente puo' verificarsi iperidrosi. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo: occasionalmente puo' verificarsi una mialgia. Patologie renali e urinarie: puo' verificarsi insufficienza renale o la condizione puo' risultare intensificata.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Gravidanza. Zofenopril e idroclorotiazide: dati gli effetti dei singoli componenti di questa associazione durante la gravidanza, l'uso di BIFRIZIDE non e' raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L'uso di BIFRIZIDE e' controindicato durante ilsecondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Zofenopril: L'uso di ACE-inibitori non e' raccomandato durante il pri mo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L'uso di ACE-inibitori e' controindicato durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Evidenze epidemiologiche sul rischio di teratogenicita' dopo esposizione ad ACE-inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non sono state conclusive; tuttavia, un lieve aumento del rischio non puo' essere escluso. A meno che non sia ritenuta necessaria una terapia continuativa a base di ACE-inibitori, le pazienti che pianificano una gravidanza devono essere sottoposte ad un trattamento antipertensivo alternativo per il quale sia stato stabilito un profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori deve essere immediatamente sospeso e, se ritenuto appropriato, deve essere avviata una terapia alternativa. E' noto che l'esposizione ad una terapia con ACE-inibitori durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza puo' indurre fetotossicita' negli umani (diminuzione della funzionalita' renale, oligoidramnios, ritardo nell'ossificazione cranica) e tossicita' neonatale (compromissione renale, ipotensione, iperkaliemia) (vedere paragrafo 5.3). Nel caso di esposizione agli ACE-inibitori a partiredal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda di eseguire una ve rifica ecografica della funzionalita' renale e del cranio. I neonati le cui madri hanno assunto ACE-inibitori devono essere strettamente monitorati per il rischio di ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Idroclorotiazide: l'esperienza sull'uso di idroclorotiazide in gravidanza, soprattutto durante il primo trimestre, e' limitata. Gli studi condotti su animali sono insufficienti. L'idroclorotiazide attraversa la placenta. Sulla base del meccanismo d'azione farmacologico dell'idroclorotiazide il suo uso durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza puo' compromettere la perfusione feto-placentare e puo' causare effetti fetali e neonatali quali ittero, alterazioni dell'equilibrio elettrolitico e trombocitopenia. L'idroclorotiazide non deve essere somministrata in caso di edema gestazionale, ipertensione gestazionale o pre-eclampsia a causa del rischio di ipovolemia e ipoperfusione placentare senza beneficio sul decorso della malattia. L'idroclorotiazide non deve essere utilizzata in caso di ipertensione essenziale in donne in gravidanza ad eccezione di rari casi nei quali non esistono alternative terapeutiche. Allattamento: dato che non sono disponibili informazioni riguardo all'uso di BIFRIZIDE durante l'allattamento, l'uso del farmaco non e' raccomandato ed e' preferibile ricorrere a trattamenti alternativi, per i quali sia stato valutato il profilo di sicurezza durante l'allattamento, specialmente se si allatta un neonato o un bambino prematuro. Idroclorotiazide: l'idroclorotiazide viene escreta nel latte materno in piccole quantita'. Le tiazidi ad alte dosi, causano intensa diuresi, e possono inibire la produzione del latte. L'uso di BIFRIZIDE durante l'allattamento non e' raccomandato. Se BIFRIZIDE viene utilizzato durante l'allattamento, le dosi devono essere mantenute piu'basse possibili.