DOGETIC*10CPR SUBL 400MCG

DOGETIC COMPRESSE SUBLINGUALI

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Analgesici, oppiacei; derivati della fenilpiperidina.

PRINCIPI ATTIVI

Ciascuna compressa sublinguale contiene 100 microgrammi di fentanil (come citrato); ciascuna compressa sublinguale contiene 200 microgrammi di fentanil (come citrato); ciascuna compressa sublinguale contiene 300 microgrammi di fentanil (come citrato); ciascuna compressa sublinguale contiene 400 microgrammi di fentanil (come citrato); ciascuna compressa sublinguale contiene 600 microgrammi di fentanil (come citrato); ciascuna compressa sublinguale contiene 800 microgrammi di fentanil (come citrato). Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo6.1.

ECCIPIENTI

Mannitolo (E421), cellulosa microcristallina silicizzata, croscarmellosa sodica, magnesio stearato.

ECCIPIENTI

Gestione del dolore episodico intenso nei pazienti adulti gia' in terapia a base di oppiacei per il dolore cronico da cancro. Il dolore episodico intenso e' una esacerbazione transitoria del dolore cronico persistente diversamente controllato.

CONTROINDICAZIONI / EFF.SECONDAR

Ipersensibilita' al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Pazienti senza terapia di mantenimento con oppiacei poiche' c'e' un aumentato rischio di depressione respiratoria. Grave depressione respiratoria o gravi malattie polmonari ostruttive. Trattamento del dolore acuto diverso dal dolore episodico intenso.

POSOLOGIA

Dogetic deve essere somministrato esclusivamente a pazienti considerati tolleranti alla terapia a base di oppiacei per il dolore persistenteda cancro. I pazienti si possono considerare tolleranti agli oppiacei se assumono almeno 60 mg di morfina per via orale al giorno, almeno 2 5 microgrammi di fentanil transdermico all'ora, almeno 30 mg di ossicodone al giorno, almeno 8 mg di idromorfone al giorno o se hanno assunto una dose equianalgesica di un altro oppiaceo per almeno una settimana o piu' a lungo. Modo di somministrazione: le compresse sublinguali di Dogetic si devono somministrare direttamente sotto la lingua, nella parte piu' profonda. Le compresse sublinguali di Dogetic non si devonoingerire, ma le si deve lasciare dissolvere completamente nella cavit a' sublinguale, senza masticarle ne' succhiarle. Informare i pazienti di non mangiare ne' bere fino a completo dissolvimento della compressasublinguale. Nei pazienti con secchezza delle fauci si puo' utilizzar e acqua per inumidire la mucosa prima di assumere Dogetic. Posologia. Titolazione della dose: lo scopo della titolazione della dose e' identificare una dose di mantenimento ottimale per il trattamento continuo di manifestazioni di dolore episodico intenso. Tale dose ottimale devefornire analgesia adeguata con un livello accettabile di reazioni ind esiderate. La dose ottimale di Dogetic sara' determinata per ogni singolo paziente mediante aumento graduale della dose. Sono disponibili diversi dosaggi da utilizzare durante la fase di titolazione. La dose iniziale di Dogetic deve essere pari a 100 microgrammi, aumentando la dose secondo necessita' all'interno della gamma dei dosaggi disponibili.I pazienti devono essere sottoposti ad attento monitoraggio fino al r aggiungimento della dose ottimale. Il passaggio da altri prodotti contenenti fentanil a Dogetic non deve avvenire secondo un rapporto 1:1, acausa dei diversi profili di assorbimento. Se i pazienti passano da u n altro prodotto contenente fentanil, e' richiesta una nuova titolazione con Dogetic. Per la titolazione e' raccomandato il seguente schema terapeutico, sebbene in tutti i casi il medico debba tener presente lenecessita' cliniche del paziente, l'eta' e la malattia concomitante. Tutti i pazienti devono iniziare la terapia assumendo una sola compressa sublinguale da 100 microgrammi. Se entro 15-30 minuti dalla somministrazione di una singola compressa sublinguale non si ottiene una adeguata analgesia, e' possibile somministrare una ulteriore (seconda) compressa sublinguale da 100 microgrammi. Se entro 15-30 minuti dalla somministrazione della prima dose non si ottiene un'adeguata analgesia, per la successiva manifestazione di dolore episodico intenso si deve valutare l'assunzione di una compressa di dosaggio immediatamente superiore (si veda la figura seguente). L'aggiustamento della dose deve proseguire in maniera graduale fino al raggiungimento di una adeguata analgesia con reazioni avverse tollerabili. Il dosaggio relativo alla compressa sublinguale supplementare (seconda compressa) deve essere portato da 100 a 200 microgrammi a dosi di 400 microgrammi e oltre, come illustrato nello schema seguente. Durante questa fase di titolazione, nonsomministrare piu' di due (2) dosi per un singolo episodio di dolore episodico intenso. Dosaggio della prima compressa sublinguale per episodio di dolore episodico intenso: 100 microgrammi; dosaggio della compressa sublinguale supplementare (seconda) da assumere 15-30 minuti dopo la prima compressa, se richiesto: 100 microgrammi. Dosaggio della prima compressa sublinguale per episodio di dolore episodico intenso: 200 microgrammi; dosaggio della compressa sublinguale supplementare (seconda) da assumere 15-30 minuti dopo la prima compressa, se richiesto: 100 microgrammi. Dosaggio della prima compressa sublinguale per episodio di dolore episodico intenso: 300 microgrammi; dosaggio della compressa sublinguale supplementare (seconda) da assumere 15-30 minuti dopo la prima compressa, se richiesto: 100 microgrammi. Dosaggio della prima compressa sublinguale per episodio di dolore episodico intenso: 400 microgrammi; dosaggio della compressa sublinguale supplementare (seconda) da assumere 15-30 minuti dopo la prima compressa, se richiesto: 200 microgrammi. Dosaggio della prima compressa sublinguale per episodiodi dolore episodico intenso: 600 microgrammi; dosaggio della compress a sublinguale supplementare (seconda) da assumere 15-30 minuti dopo laprima compressa, se richiesto: 200 microgrammi. Dosaggio della prima compressa sublinguale per episodio di dolore episodico intenso: 800 microgrammi. Se si ottiene un'adeguata analgesia alla dose piu' alta, magli effetti indesiderati si considerano inaccettabili, si puo' sommin istrare una dose intermedia (usando la compressa sublinguale da 100 microgrammi, secondo necessita'). Durante la titolazione ai pazienti puo' essere indicato di assumere piu' compresse da 100 microgrammi e/o da200 microgrammi per ogni dose singola. Non si devono mai usare piu' d i quattro (4) compresse alla volta. L'efficacia e la sicurezza di dosisuperiori a 800 microgrammi non sono state valutate in studi clinici su pazienti. Allo scopo di ridurre al minimo il rischio di reazioni avverse correlate agli oppiacei e di identificare la dose idonea, e' assolutamente necessario un attento monitoraggio dei pazienti da parte degli operatori sanitari durante il processo di titolazione. Durante la titolazione i pazienti devono attendere almeno 2 ore prima di trattareuna nuova manifestazione di dolore episodico intenso con Dogetic. Ter apia di mantenimento: una volta stabilita una dose idonea, che puo' consistere anche in piu' compresse, i pazienti devono rimanere su questadose, e devono limitare il consumo a un massimo di quattro dosi di Do getic al giorno. Durante il periodo di mantenimento i pazienti devono attendere almeno 2 ore prima di trattare una nuova manifestazione di dolore episodico intenso con Dogetic. Modifiche agli aggiustamenti di dose: se la risposta (analgesia o reazioni avverse) alla dose titolata di Dogetic cambia in maniera evidente, puo' essere necessario un aggiustamento per assicurare il mantenimento di una dose ottimale. Se si verificano piu' di quattro episodi di dolore episodico intenso al giornoper un periodo superiore a quattro giorni consecutivi, deve essere nu ovamente valutata la dose dell'oppiaceo a lunga durata d'azione usata per il dolore persistente. Se l'oppiaceo a lunga durata d'azione o la sua dose vengono modificati, il dosaggio di Dogetic deve essere rivalutato e nuovamente titolato, per assicurare che sia ottimale per il paziente. E' assolutamente necessario che un'eventuale nuova titolazione di dose dell'analgesico sia monitorata da un operatore sanitario.

CONSERVAZIONE

Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.

AVVERTENZE

I pazienti e coloro che li assistono devono essere informati circa la presenza nel Dogetic di una sostanza attiva in quantita' tale da essere fatale per un bambino e quindi sulla necessita' che tutte le compresse vengano tenute fuori dalla portata e dalla vista dei bambini. A causa degli effetti indesiderati potenzialmente gravi che si possono verificare quando si assume una terapia con un oppiaceo quale il Dogetic, i pazienti e coloro che li assistono devono essere informati dell'importanza di una corretta assunzione del Dogetic e di quale azione intraprendere in caso di sintomi da sovradosaggio. Prima di iniziare la terapia con Dogetic, e' importante che si sia stabilizzato il trattamento con oppiacei a lunga durata di azione per il controllo del dolore persistente. Come per tutti gli oppiacei, l'uso del Dogetic e' associato arischio di depressione respiratoria clinicamente significativa. Si de ve usare particolare cautela durante la titolazione della dose di Dogetic in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva o altre patologie che predispongono a depressione respiratoria (ad es. miastenia gravis) a causa del rischio di ulteriore depressione respiratoria, che potrebbe causare insufficienza respiratoria. Dogetic deve essere somministrato solo con estrema cautela nei pazienti particolarmente suscettibili agli effetti intracranici della ipercapnia, ovvero in coloro nei quali appare evidente un aumento della pressione intracranica, uno stato di coscienza alterato, coma o tumori cerebrali. In pazienti con lesione alla testa, il decorso clinico potrebbe essere occultato dall'usodi oppiacei. In tale evenienza, occorre usare gli oppiacei solo in ca so di assoluta necessita'. Iperalgesia Come con altri oppioidi, in caso di insufficiente controllo del dolore in risposta ad un aumento della dose di fentanil, deve essere presa in considerazione la possibilita' di iperalgesia indotta da oppioidi. Puo' essere indicata una riduzione della dose di fentanil o l'interruzione del trattamento con fentanil o la revisione del trattamento. Disturbo da uso di oppioidi (abuso edipendenza) In caso di somministrazione ripetuta di oppiacei, quali i l fentanil, e' possibile che si sviluppino assuefazione e dipendenza fisica e/o psicologica. E' nota la dipendenza iatrogena in seguito ad uso terapeutico degli oppiacei. L'uso ripetuto di Dogetic puo' dare luogo al disturbo da uso di oppioidi (Opioid Use Disorder, OUD). L'abuso o l'uso errato intenzionale di Dogetic puo' comportare un sovradosaggio e/o il decesso. Il rischio di sviluppare OUD e' maggiore nei pazienti con storia personale o familiare (genitori o fratelli/sorelle) di disturbi da uso di sostanze (compresi i disturbi da uso di alcol), negliattuali consumatori di tabacco o in pazienti con storia personale di altri disturbi della salute mentale (ad es. depressione maggiore, ansia e disturbi della personalita'). I pazienti dovranno essere monitorati per rilevare eventuali segni di un comportamento di ricerca dei farmaci (ad es., richieste troppo ravvicinate di una nuova fornitura). Cio' include il riesame degli oppioidi concomitanti e dei farmaci psicoattivi (come le benzodiazepine). Per i pazienti con segni e sintomi di OUD, si consiglia di prendere in considerazione il consulto con un esperto di problemi di assuefazione. Cardiopatia: Fentanil puo' produrre bradicardia. Fentanil deve essere usato con cautela in pazienti con bradiaritmie precedenti o pre-esistenti. I dati provenienti da studi relativi all'uso endovenoso del fentanil indicano che i pazienti anziani possono mostrare ridotta clearance ed emivita prolungata e possono essere piu' sensibili alla sostanza attiva rispetto ai pazienti piu' giovani. I pazienti anziani, cachettici o debilitati, devono essere tenuti sotto attenta osservazione per manifestazioni di tossicita' da fentanil e, se necessario, le dosi devono essere ridotte. Dogetic deve esseresomministrato con cautela nei pazienti con disfunzione epatica o rena le, specialmente durante la fase di titolazione. L'uso di Dogetic in pazienti con insufficienza epatica o renale puo' aumentare la biodisponibilita' di fentanil e ridurne la clearance sistemica, con conseguenteaccumulo e aumento o prolungamento degli effetti oppiacei. Si deve pr estare attenzione nel trattamento di pazienti con ipovolemia e ipotensione. Dogetic non e' stato studiato in pazienti con lesioni orali o mucosite. In tali pazienti puo' esistere il rischio di una maggiore esposizione sistemica del farmaco e quindi si raccomanda una particolare cautela durante la titolazione: non dovrebbero insorgere evidenti effetti causati dalla cessazione del trattamento con Dogetic, ma possibili sintomi di astinenza sono ansia, tremore, sudorazione, pallore, nauseae vomito. Disturbi respiratori correlati al sonno: gli oppioidi posso no causare disturbi respiratori correlati al sonno come apnea centraledel sonno (CSA) e ipossiemia sonno-correlata. L'uso di oppioidi aumen ta il rischio di CSA in maniera dose-dipendente. Bisogna valutare l'opportunita' di ridurre il dosaggio totale di oppioidi nei pazienti che presentano CSA. Sindrome serotoninergica Si consiglia cautela quando Dogetic viene somministrato in concomitanza con farmaci che influenzanoi sistemi di neurotrasmissione serotoninergica. Con l'uso concomitant e di farmaci serotoninergici quali gli Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina (SSRI) e gli Inibitori della Ricaptazione della Serotonina-Norepinefrina (SNRI), e con farmaci che compromettono ilmetabolismo della serotonina (inclusi gli Inibitori delle Monoamino O ssidasi [IMAO]) puo' verificarsi sviluppo di una sindrome serotoninergica potenzialmente pericolosa per la vita. Questa puo' verificarsi nell'ambito delle dosi raccomandate. La sindrome serotoninergica puo' includere alterazioni dello stato mentale (ad es. agitazione, allucinazioni, coma), instabilita' autonomica (ad es. tachicardia, pressione arteriosa labile, ipertermia), anormalita' neuromuscolari (ad es. iperriflessia, mancanza di coordinamento, rigidita') e/o sintomi gastrointestinali (ad es. nausea, vomito, diarrea). Se si sospetta una sindrome serotoninergica, il trattamento con Dogetic deve essere interrotto. Rischio derivante dall'uso concomitante di medicinali sedativi come benzodiazepine o farmaci correlati: l'uso concomitante di Dogetic e medicinali sedativi come benzodiazepine o farmaci correlati puo' provocare sedazione, depressione respiratoria, coma e morte. A causa di questi rischi, la prescrizione concomitante con questi medicinali sedativi deve essere riservata ai pazienti per i quali non sono possibili opzioni di trattamento alternative. Se viene presa la decisione di prescrivere Dogetic in concomitanza con medicinali sedativi, deve essere utilizzata la dose efficace piu' bassa e la durata del trattamento deve essere la piu' breve possibile.

INTERAZIONI

Il fentanil e' metabolizzato da CYP3A4. I farmaci che inibiscono l'attivita' CYP3A4, quali gli antibiotici macrolidi (ad es. l'eritromicina), gli agenti antifungini azolici (ad es. ketoconazolo, itraconazolo) oalcuni inibitori della proteasi (ad es. ritonavir) possono aumentare la biodisponibilita' di fentanil, riducendone la clearance sistemica eintensificando o prolungando potenzialmente gli effetti oppiacei. Anc he il succo di pompelmo e' un noto inibitore di CYP3A4. La co-somministrazione con agenti che inducono l'attivita' di CYP3A4 come antimicobatterici (p. es.rifampina, rifabutina), anticonvulsivanti (p. es. carbamazepina, fenitoina e fenobarbital), fitoterapici (p. es. erba di San Giovanni, Hypericum perforatum) puo' ridurre l'efficacia di fentanil. Gli induttori di CYP3A4 esercitano il loro effetto in maniera tempo-dipendente e possono impiegare almeno 2 settimane per raggiungere l'effetto massimo dopo la loro introduzione. Vice versa, quando la somministrazione viene interrotta, l'induzione di CYP3A4 puo' richiedere almeno2 settimane per calare. I pazienti trattati con fentanil che interrom pono la terapia con induttori di CYP3A4 o ne riducono la dose possono essere a rischio di un'aumentata attivita' o tossicita' del fentanil. Il fentanil deve quindi essere somministrato con cautela nei pazienti che in concomitanza assumono inibitori e/o induttori di CYP3A4. L'uso concomitante di altri depressori del sistema nervoso centrale, quali altri derivati della morfina (analgesici e antitussivi), anestetici generali, rilassanti muscolo-scheletrici, antidepressivi sedativi, antistaminici H1 sedativi, barbiturici, ansiolitici (ad es. benzodiazepine),ipnotici, antipsicotici, clonidina e sostanze correlate possono produ rre un aumento dell'effetto depressivo sul sistema nervoso centrale. Possono verificarsi depressione respiratoria, ipotensione e sedazione profonda. L'alcol potenzia gli effetti sedativi degli analgesici a basedi morfina, pertanto con Dogetic non e' raccomandata la somministrazi one concomitante di bevande alcoliche o di prodotti medicinali contenenti alcol. Dogetic non e' raccomandato nei pazienti che hanno assunto inibitori delle monoaminossidasi (MAO) negli ultimi 14 giorni, in quanto e' stato segnalato un potenziamento severo e imprevedibile da partedegli inibitori di MAO con analgesici oppiacei. L'uso concomitante di agonisti/antagonisti parziali degli oppiacei (per esempio, buprenorfi na, nalbufina, pentazocina) e' sconsigliato. Tali medicinali possiedono un'elevata affinita' con i recettori degli oppiacei dotati di attivita' intrinseca relativamente bassa e pertanto, producono un effetto parzialmente antagonista rispetto all'effetto analgesico di fentanil e possono indurre sintomi da sospensione del farmaco nei pazienti dipendenti dagli oppiacei. Farmaci serotoninergici: la somministrazione concomitante di fentanil con un agente serotoninergico, quale un Inibitore Selettivo della Ricaptazione della Serotonina (SSRI) o un Inibitore della Ricaptazione della Serotonina-Norepinefrina (SNRI) o un Inibitore delle Monoamino Ossidasi (IMAO) puo' aumentare il rischio di sindrome serotoninergica, una condizione potenzialmente pericolosa per la vita.Medicinali sedativi come benzodiazepine o farmaci correlati: l'uso co ncomitante degli oppioidi con medicinali sedativi come le benzodiazepine o i farmaci correlati aumenta il rischio di sedazione, depressione respiratoria, coma e morte, a causa degli effetti depressivi additivi sul SNC. La dose e la durata dell'uso concomitante devono essere limitati (vedere paragrafo 4.4).

EFFETTI INDESIDERATI

Con Dogetic sono prevedibili effetti indesiderati tipici degli oppiacei; essi tendono a ridursi di intensita' con l'uso prolungato. Le potenziali reazioni avverse piu' gravi associate all'uso degli oppiacei sono depressione respiratoria (che potrebbe causare arresto respiratorio), ipotensione e shock. Gli studi clinici su Dogetic erano tesi a valutare la sicurezza e l'efficacia del trattamento del dolore episodico intenso nei pazienti oncologici. Tutti i pazienti assumevano in concomitanza oppiacei come morfina a rilascio prolungato, ossicodone a rilascio prolungato o fentanil transdermico per il loro dolore persistente. Pertanto non e' possibile identificare in maniera conclusiva gli effetti dovuti solo a Dogetic. Le reazioni avverse osservate piu' frequentemente con Dogetic includono le tipiche reazioni avverse agli oppiacei, come nausea, costipazione, sonnolenza e cefalea. Reazioni avverse osservate con Dogetic e/o altri composti contenenti fentanil: le seguenti reazioni avverse osservate sono state segnalate con Dogetic e/o con altri medicinali contenenti fentanil durante studi clinici e nell'esperienza post-commercializzazione. Sono elencate secondo la classificazione per sistemi e organi e secondo la frequenza (molto comune >= 1/10; comune da >= 1/100, a < 1/10, non comune da >= 1/1.000 a <1/100; non nota (la frequenza non puo' essere definita sulla base dei dati disponibili)). All'interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravita'. Disturbi del sistema immunitario. Non comune: ipersensibilit?. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Non comune: anoressia, calo dell'appetito. Disturbi psichiatrici. Non comune: depressione, paranoia, stato confusionale, disorientamento, alterazioni dello stato mentale, ansia, umore euforico, disforia, labilit? emotiva, disturbo dell'attenzione, insonnia; non nota: allucinazione, farmaco dipendenza (in aggiunta), abuso difarmaci, delirium. Patologie del sistema nervoso. Comune: capogiri, c efalea, sonnolenza; non comune: amnesia, parosmia, disgeusia, tremore,letargia, ipoestesia, disturbo del sonno; non nota: convulsione, rido tto livello di coscienza, perdita di conoscenza. Patologie dell'occhio. Non comune: visione offuscata. Patologie cardiache. Non comune: tachicardia, bradicardia. Patologie vascolari. Non comune: ipotensione. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comune: dispnea; non comune: dolore orofaringeo, costrizione alla gola; non nota: depressione respiratoria. Patologie gastrointestinali. Molto comune: nausea; comune: stomatite, vomito, costipazione, secchezza delle fauci; non comune: ulcere orali, ulcere gengivali, ulcere labiali, compromissione dello svuotamento gastrico, dolore addominale, dispepsia, fastidio allo stomaco, disturbo della lingua, stomatite aftosa; non nota: gonfiore della lingua, diarrea. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: iperidrosi; non comune: lesioni cutanee, eruzioni cutanee, prurito allergico, prurito, sudorazione notturna, aumento della tendenza a sviluppare ecchimosi; non nota: orticaria. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Non comune: artralgia, rigidit? muscoloscheletrica, rigidit? articolare. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non comune: disfunzione erettile. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Comune: spossatezza; non comune: sindrome da sospensione*, astenia, malessere; non nota: rossore e vampate di calore, edema periferico, piressia, sindrome da astinenza neonatale. Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura. Non comune: sovradosaggio accidentale; non nota: cadute. Sintomi da sospensione di farmaci oppiacei quali nausea, vomito, diarrea, ansia, brividi, tremori e sudore sono stati osservati in caso di somministrazione di fentanil per via transmucosale. Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinalee' importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rappor to beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari e' richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo http://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Gravidanza: la sicurezza del fentanil in gravidanza non e' stata stabilita. Il fentanil non deve essere usato durante la gravidanza, se non in caso di assoluta necessita'. Il trattamento a lungo termine durantela gravidanza puo' causare sintomi di astinenza nei neonati. Il fenta nil non si deve usare durante il travaglio e il parto (compreso il taglio cesareo) in quanto il fentanil attraversa la placenta e puo' causare depressione respiratoria nel feto o nel neonato. Allattamento: il fentanil migra nel latte materno e puo' causare sedazione e depressionerespiratoria nel bambino allattato al seno. Fentanil non deve essere usato nelle donne in allattamento e l'allattamento al seno puo' essereripreso soltanto a distanza di almeno 5 giorni dall'ultima somministr azione di fentanil. Fertilita': gli studi condotti su animali hanno evidenziato una tossicita' riproduttiva, con compromissione della fertilita' nei ratti (vedere paragrafo 5.3). Il rischio potenziale per gli esseri umani non e' noto