ENALAPRIL ID SAND*14CPR 20+6MG

ENALAPRIL IDROCLOROTIAZIDE SANDOZ

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

ACE-inibitori, combinazioni.

PRINCIPI ATTIVI

Enalapril maleato 20 mg ed idroclorotiazide 6 mg.

ECCIPIENTI

Lattosio monoidrato, magnesio stearato, amido di mais, sodio bicarbonato, talco.

ECCIPIENTI

Ipertensione essenziale che non puo' essere adeguatamente trattata conun inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina in monotera pia.

CONTROINDICAZIONI / EFF.SECONDAR

Grave compromissione della funzionalita' renale (clearance della creatinina <= 30 ml/min). Ipersensibilita' all'enalapril maleato, ad altri ACE-inibitori, all'idroclorotiazide, ad altri sulfamidici o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Anamnesi di edema angioneurotico connesso ad una precedente terapia con un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina ed angioedema ereditario o idiopatico. Gravidanza al secondo e terzo trimestre. Allattamento. Grave compromissione della funzionalita' epatica.

POSOLOGIA

Ipertensione: una compressa al di'. Le compresse possono essere assunte indipendentemente dall'ingestione di cibo. Precedente terapia con diuretici: una volta assunta la dose iniziale, puo' manifestarsi ipotensione sintomatica; e' piu' probabile che cio' accada in pazienti con deplezione del volume o squilibrio elettrolitico come conseguenze di unaprecedente terapia con diuretici. La terapia con diuretici deve esser e sospesa 2-3 giorni prima di iniziare il trattamento. Insufficienza renale: dal momento che la dose iniziale di enalapril in caso di compromissione renale di grado lieve (clearance della creatinina compresa tra 30 ml/min e 80 ml/min) e' pari a 5-10 mg, non e' raccomandato come terapia iniziale in questi pazienti. E' controindicato in di pazienti con clearance della creatinina <= 30 mL/min. Anziani: in generale, le raccomandazioni inerenti al dosaggio sono le medesime sia che si trattidegli anziani che dei pazienti piu' giovani. Bambini ed adolescenti: la sicurezza ed efficacia del prodotto non sono state stabilite.

CONSERVAZIONE

Non conservare a temperatura superiore ai 30 gradi C. Conservare nellaconfezione originale.

AVVERTENZE

>>Enalapril. Raramente e' stata osservata ipotensione sintomatica. E' piu' probabile che si manifesti nei pazienti con deplezione del volumeo con squilibrio elettrolitico che si verificano in caso di terapia c on diuretici, dieta iposodica, dialisi, diarrea o vomito. E' stata osservata anche nei pazienti con insufficienza cardiaca. Poiche' contieneidroclorotiazide, qualunque altra terapia a base di diuretici deve es sere interrotta, se possibile, 2-3 giorni prima di iniziare il trattamento, per evitare il rischio di deplezione del volume o dello squilibrio elettrolitico. Una risposta ipotensiva transitoria non rappresenta una controindicazione per la somministrazione di ulteriori dosi. Usarecon cautela in pazienti con ostruzione della valvola ventricolare sin istra o del tratto di efflusso aortico; evitare in caso di shock cardiogeno e di ostruzione significativa dal punto di vista emodinamico. Non e' raccomandato in pazienti affetti da iperaldosteronismo primario, in quanto essi non rispondono a farmaci antiipertensivi che agiscono attraverso inibizione del sistema renina-angiotensina (RAS). E' stata riferita insufficienza renale, che si verifica soprattutto nei pazienticon grave insufficienza cardiaca o nefropatia preesistente, inclusa s tenosi dell'arteria renale. Se diagnosticata direttamente e trattata adeguatamente nella maggior parte dei casi, risulta reversibile dopo iltrattamento con enalapril. Esiste un rischio maggiore in pazienti con stenosi bilaterale dell'arteria renale o con arteriostenosi dell'unic o rene funzionante. Non esistono esperienze circa l'assunzione di enalaprill nei pazienti che abbiano subito un recente trapianto di rene; pertanto non e' raccomandato. Raramente, l'uso degli ACE inibitori e' stato associato ad una sindrome che inizia con ittero colestatico e progredisce in necrosi epatica fulminante e (a volte) nella morte. Il meccanismo della sindrome non e' stato chiarito. Sono state riportate neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia ed anemia. Somministrare con estrema cautela a pazienti affetti da collagenopatia vascolare o in terapia con farmaci immunosoppressori o con allopurinolo o procainamide,o che presentino una combinazione di tali fattori di complicazione, s oprattutto in caso di disfunzione renale preesistente. E' stato riportato edema angioneurotico del volto, delle estremita', delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe. Puo' verificarsi in qualsiasi momento del trattamento. L'incidenza di angioedema e' risultata piu' elevata in pazienti di razza nera trattati con ACE-inibitori, rispetto a quelli di razza bianca. Raramente, pazienti che assumono ACE inibitori durante il trattamento di desensibilizzazione con veleno di imenotteri hanno manifestato reazioni anafilattoidi potenzialmente fatali. Raramente, pazienti che assumono ACE inibitori durante l'aferesi per la rimozione selettiva delle lipoproteine a bassa densita' (LDL) mediante destrano solfato hanno manifestato reazioni anafilattoidi potenzialmente fatali. Sono state riferite reazioni anafilattoidi in pazienti dializzati con membrane ad alto flusso e trattati contemporaneamente con un ACE inibitore; considerare la possibilita' di utilizzare differenti tipi di membrane per dialisi o differenti classi di agenti antiipertensivi. Nei pazienti diabetici trattati con agenti antidiabetici orali o insulina, la glicemia deve essere attentamente controllata durante il primo mese di trattamento. E' stata riportata tosse, caratteristicamente non-produttiva, persistente e che scompare dopo la sospensione del trattamento. In pazienti sottoposti a chirurgia maggiore o chesiano sotto anestesia con agenti che provocano ipotensione, enalapril inibisce la formazione di angiotensina II secondaria a rilascio compe nsatorio di renina. E' stato osservato aumento del potassio sierico. Le esperienze sull'efficacia e la sicurezza del prodotto in caso di bambini ed adolescenti ipertesi sono limitate, soprattutto per quanto riguarda l'associazione tra enalapril ed idroclorotiazide. Apparentementeil prodotto risulta meno efficace nell'abbassare la pressione sanguig na tra i pazienti di razza nera, rispetto a quelli di razza non nera, probabilmente a causa della maggiore prevalenza di stati di renina bassa tra i soggetti ipertesi di razza nera. >>Idroclorotiazide. Nei pazienti con disfunzioni renali, i tiazidici possono precipitare l'azotemia. Nei pazienti con insufficienza renale, possono svilupparsi effetti cumulativi del principio attivo. Somministrare con cautela nei pazienti con funzionalita' epatica compromessa o con malattia epatica progressiva, in quanto le minime alterazioni dei fluidi e del bilancio elettrolitico possono precipitare in coma epatico. I diuretici tiazidici possono compromettere la tolleranza al glucosio. Controllare, ad intervalli appropriati, le concentrazioni sieriche degli elettroliti. I tiazidici possono causare alterazioni dei fluidi o del bilancio elettrolitico. Anche se si puo' sviluppare ipokaliemia durante il trattamento con i diuretici tiazidici, la terapia concomitante con enalapril puo' ridurre il rischio di ipokaliemia indotta da diuretici. Iponatremia puo' verificarsi in pazienti affetti da edema durante i periodi caldi dell'anno. Il deficit di cloruro e' generalmente lieve e di solito non richiede trattamento. I tiazidici possono ridurre l'escrezione urinaria di calcio e provocare un'intermittente e leggero aumento del calcio sierico in assenza di disturbi noti del metabolismo del calcio. I tiazidicihanno mostrato di incrementare l'escrezione urinaria di magnesio, che puo' provocare ipomagnesemia. L'idroclorotiazide contenuto in questo medicinale puo' dare positivita' al test anti-doping. Possono manifestarsi reazioni di ipersensibilita' in pazienti con o senza anamnesi di allergia o di asma bronchiale. All'uso di tiazidici, e' stata riportata la possibilita' di esacerbazione o manifestazione di lupus eritematoso sistemico. >>Enalapril/Idroclorotiazide. I tiazidici sono controindicati nei pazienti con clearance della creatinina pari a 30 ml/min o inferiore. In alcuni pazienti ipertesi senza evidenza di nefropatia preesistente, in caso di somministrazione combinata di enalapril e di un diuretico, si e' verificato un incremento dell'urea ematica e della creatinina. Se cio' si verifica la somministrazione della combinazione deve essere sospesa. E' possibile ricominciare la terapia a dosaggi inferiori, oppure modificare il regime di trattamento antiipertensivo utilizzando solo uno dei due farmaci in monoterapia. Il trattamento non deve essere iniziato in gravidanza se non in caso di assoluta necessita'. La concomitante somministrazione con il litio e', generalmente, nonraccomandata. L'associazione con un tiazidico non esclude la possibil ita' che si manifesti l'ipokaliemia. Questo medicinale contiene lattosio.

INTERAZIONI

>>Enalapril. Un precedente trattamento con diuretici a dosaggi elevatipuo' provocare deplezione del volume e rischio di ipotensione quando si stia iniziando la terapia con enalapril. Gli effetti ipotensivi possono essere ridotti interrompendo l'assunzione del diuretico, aumentando il volume ematico o assumendo gli elettroliti, o iniziando la terapia con dosaggi minimi di enalapril. Altri agenti anti-ipertensivi L'uso concomitante di agenti antiipertensivi puo' aumentare l'effetto ipotensivo di enalapril. L'uso concomitante di nitroglicerina e di altri nitrati, o di altri vasodilatatori, puo' ridurre ulteriormente la pressione sanguigna. L'uso concomitatnte di ACE inibitori e di alcuni farmaci anestetici, antidepressivi triciclici ed antipsicotici, puo' determinare un'ulteriore abbassamento della pressione sanguigna. I farmaci simpaticomimetici possono ridurre l'effetto antiipertensivo degli ACE inibitori. La somministrazione concomitante con farmaci antidiabetici possono causare un aumento dell'effetto di abbassamento dei livelli di glucosio nel sangue, con conseguente rischio di ipoglicemia. Cio' appare piu' probabile nel corso delle prime settimane di terapia combinatae nei pazienti con disfunzioni renali. Ciclosporina: aumenta il risch io di iperkaliemia con ACE inibitori. L'alcool potenzia l'effetto ipotensivo degli ACE inibitori. Puo' essere somministrato in tutta sicurezza insieme ad acido acetilsalicilico (alle dosi cardiologiche), trombolitici e beta-bloccanti. Trimetoprim e sulfatrimetropim: l'uso concomitante degli ACE-inibitori puo' predisporre il paziente a iperkaliemia.>>Idroclorotiazide. Alcool, barbiturici ed analgesici narcotici: puo' verificarsi potenziamento dell'ipotensione ortostatica. Amfotericina B (parenterale), carbenoxolone, corticosteroidi, corticotropina (ACTH)o lassativi stimolanti: l'idroclorotiazide puo' intensificare lo squi librio elettrolitico, soprattutto l'ipokaliemia. Agenti che abbassano il livello di glucosio nel sangue: puo' essere necessario un aggiustamento del dosaggio. Nel caso della concomitante somministrazione di diuretici tiazidici e sali di calcio o di vitamina D si puo' verificare aumento dei livelli sierici di calcio dovuto alla diminuita escrezione urinaria di questo elettrolita. Glucosidi cardiaci: rischio aumentato di tossicita' da digitale associato alla ipokaliemia indotta dalle tiazidi. Resine di colestiramina e colestipolo: possono ridurre o rallentare l'assorbimento di idroclorotiazide. Amine pressorie: esiste la possibilita' di una reazione ridotta ai vasopressori, ma non in misura tale da precludere il loro utilizzo a priori. In alcuni pazienti la somministrazione di un inibitore della prostaglandina sintetasi puo' ridurre gli effetti diuretici, natriuretici ed antiipertensivi dei diuretici. Immunosoppressori, corticoidi sistemici, procainamide: diminuzione nella conta dei globuli bianchi, leucopenia. Agenti citostatici: aumento di tossicita' a carico del midollo osseo dovuta alla ridotta escrezione renale di queste sostanze citotossiche, causata a sua volta dall'idroclorotiazide. Farmaci antigotta: puo' essere necessario aumentare il dosaggio di questi, dal momento che l'idroclorotiazide tende ad innalzare il livello dell'acido urico. Farmaci associati a torsioni di punta: a causa del rischio di ipokaliemia, si deve usare cautela quando l'idroclorotiazide e' somministrata insieme a medicinali associati a torsioni di punta, come alcuni antiaritmici, alcuni antipsicotici ed altri medicinali noti per indurre torsioni di punta. Rilassanti non-polarizzanti della muscolatura scheletrica. i tiazidici possono potenziarel'effetto della tubocurarina. Chimica clinica: l'idroclorotiazide puo ' causare interferenze diagnostiche nel test del bentiromide. I tiazidici possono provocare una riduzione del livello sierico di PBI (Iodio Legato alle Proteine Sieriche), senza disturbi alla tiroide. >>Enalapril/Idroclorotiazide. Gli ACE inibitori riducono la perdita di potassioindotta dai diuretici tiazidici. I diuretici risparmiatori di potassi o i supplementi di potassio o i sostituti del sale contenenti potassiopossono significativamente aumentare il potassio sierico, soprattutto nei pazienti con compromessa funzionalita' renale. Se l'utilizzo comb inato risulta indicato a causa di ipokaliemia manifesta, occorre prestare cautela e monitorare frequentemente il potassio sierico. La co-somministrazione con litio deve essere intrapresa con cautela. La somministrazione contemporanea con FANS puo' determinare una riduzione dell'efficacia antiipertensiva di questi ultimi. L'utilizzo contemporaneo diACE inibitori puo' determinare un incremento del rischio di deteriora mento delle funzioni renali, inclusa possibile insufficienza renale acuta, e l'aumento del potassio sierico, soprattutto nei pazienti con compromessa funzionalita' renale preesistente. Tale combinazione va, pertanto, somministrata con cautela, soprattutto nei pazienti anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e si consideri il monitoraggio della funzionalita' renale una volta iniziata la terapia concomitante e, successivamente, ad intervalli regolari. Mezzi di contrasto iodati: aumento del rischio di insorgenza di insufficienza renale acuta, soprattutto in caso di dosaggi elevati di mezzi di contrasto iodati.

EFFETTI INDESIDERATI

Molto comuni (>1/10), comuni (>=1/100 <1/10), non comuni (>=1/1000 <1/100), rari (>=1/10.000 <1/1000) e molto rari (<10.000). Gli effetti indesiderati piu' comunemente riportati sono stati vertigine ed affaticamento. Tali effetti, solitamente, sono di natura lieve e generalmente non richiedono l'interruzione della terapia. >>Enalapril. Esami diagnostici. Comuni: ipercaliemia, aumento della creatinina sierica. Non comuni: incremento della percentuale di urea ematica, iponatremia. Rari: aumento degli enzimi epatici e della bilirubina sierica. Patologie delsistema emolinfopoietico. Non comuni: anemia (incluse anemia aplastic a ed emolitica). Rari: neutropenia, riduzione dei valori dell'emoglobina, riduzione dei valori dell'ematocrito, trombocitopenia, agranulocitosi, mielosoppressione, pancitopenia, linfoadenopatia, malattie autoimmuni. Patologie del sistema nervoso. Comuni: mal di testa, depressione. Non comuni: confusione, sonnolenza, insonnia, nervosismo, parestesia, vertigini. Rari: disturbi dell'attivita' onirica, turbe del sonno. Patologie dell'occhio. Molto comuni: visione offuscata. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Molto comuni: tosse. Comuni: dispnea. Non comuni: rinorrea, mal di gola e raucedine, broncospasmo/asma. Rari: infiltrati polmonari, rinite, alveolite allergica/polmonite eosinofila. Patologie gastrointestinali. Molto comuni: nausea. Comuni: diarrea, dolori addominali, disgeusia. Non comuni: ileo, pancreatite, vomito, dispepsia, costipazione, anoressia, irritazione gastrica, xerostomia, ulcera ventricolare. Rari: stomatite/ulcera aftosa, glossite. Patologie renali e urinarie. Non comuni: disfunzione renale, insufficienza renale, proteinuria. Rari: oliguria. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comuni: esantema, ipersensibilita'/edema angioneurotico: e' stato riportato edema angioneurotico del volto, delle estremita', delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe. Non comuni: diaforesi, prurito, orticaria, alopecia. Rari: eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, necrolisi epidermia tossica, pemfigo, eritroderma. E' stata riportata una sintomatologia complessa, che puo' includere alcuni o tutti i seguenti sintomi:febbre, sierosite, vasculite, mialgia/miosite, artralgia/artrite, pos itivita' dell'ANA, elevazione della VES, eosinofilia e leucocitosi. Possono manifestarsi esantema, fotosensibilita' ed altri disturbi dermatologici. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Non comuni: ipoglicemia. Patologie cardiache. Molto comuni: capogiri. Comuni: ipotensione (inclusa ipotensione ortostatica), sincope, infarto del miocardio o apoplessia, possibilmente secondaria ad un'ipotensione eccessiva in pazienti a rischio, dolori al torace, disritmia, angina pectoris, tachicardia. Non comuni: ipotensione ortostatica, palpitazioni. Rari: sindrome di Raynaud. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Molto comuni: astenia. Comuni: affaticamento. Noncomuni: miospasmo, arrossamento del volto, tinnito, malessere, febbre . Patologie epatobiliari. Rari: insufficienza epatica, epatite - sia epatocellulare che colestatica, epatite inclusa necrosi, colestasi (incluso ittero). Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non comuni: impotenza. Rari: ginecomastia. >>Idroclorotiazide. Patologie cardiache: ipotensione ortostatica, aritmie cardiache. Patologie delsistema emolinfopoietico: leucopenia, neutropenia/agranulocitosi, tro mbocitopenia, anemia aplastica, anemia emolitica, depressione del midollo osseo. Patologie del sistema nervoso: perdita di appetito, parestesia, sensazione di testa vuota. Patologie dell'occhio: xantopsia, offuscamento transitorio della vista. Patologie dell'orecchio e del labirinto: vertigini. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: distress respiratorio (inclusi polmonite ed edema polmonare). Patologie gastrointestinali: irritazione gastrica, diarrea, costipazione, pancreatite. Patologie renali e urinarie: disfunzioni renali, nefrite interstiziale. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: reazioni di fotosensibilita', rash, reazioni cutanee del tipo lupus eritematoso, riattivazione di lupus cutaneo eritematoso, orticaria, reazioni anafilattiche, necrolisi tossica epidermica. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo: spasmi muscolari. Disturbi del metabolismo e della nutrizione: anoressia, iperglicemia, glicosuria, iperuricemia, squilibrio elettrolitico (incluse iponatremia ed ipokaliemia),aumento del colesterolo e dei trigliceridi. Infezioni ed infestazioni : sialoadenite. Patologie vascolari: angioite necrotizzante (vasculite, vasculite cutanea). Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione: febbre, debolezza. Patologie epatobiliari: ittero (ittero intraepatico colestatico). Disturbi psichiatrici: irrequietezza, depressione, disturbi del sonno.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

L'uso di ACE inibitori non e' raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza. E' controindicato durante il secondo ed il terzo trimestre. L'evidenza epidemiologica relativa al rischio di teratogenicita' a seguito di esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non e' stata conclusiva; tuttavia un piccolo aumento del rischio non puo' essere escluso. A meno che il proseguimento della terapia con ACE inibitori sia considerata essenziale, le pazienti che pianifichino una gravidanza devono passare ad altro trattamento antipertensivo che abbia un profilo di sicurezza consolidato per l'uso in gravidanza. Quando viene diagnosticata la gravidanza, il trattamento deve essere interrotto immediatamente e, ove appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa. E' noto che l'esposizione ad una terapia con ACE inibitori durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza induca fetotossicita' umana (funzionalita' renale ridotta, oligoidramnios, rallentamento nell'ossificazione cranica) e tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione ed iperkaliemia). In caso di esposizione all'enalapril dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalita' renale e del cranio. I bambini le cui madri hanno assunto ACE inibitori devono essere strettamente monitorati per ipotensione. L'esposizione prolungata all'idroclorotiazide durante il terzo trimestre di gravidanza puo' provocare ischemia feto-placentare ed un rischio di ritardo della crescita. Inoltre,in caso di esposizione in prossimita' della data del parto, sono stat i riportati rari casi di ipoglicemia e trombocitopenia neonatale. L'idroclorotiazide puo' ridurre il volume plasmatico e la perfusione ematica utero/placentare. In caso di somministrazione di un tiazidico a pazienti con edema/ipertensione gravidica e/o (pre)eclampsia, esiste il rischio di riduzione del volume plasmatico e di ipoperfusione placentare, mentre il corso della malattia non risulta influenzato da tale farmaco. I diuretici tiazidici non devono essere somministrati per trattare l'edema fisiologico in gravidanza. E' controindicato durante l'allattamento. Sia l'enalapril che l'idroclorotiazide sono escreti nel lattematerno. La somministrazione di tiazidici alla madre durante l'allatt amento e' stata associata ad una diminuzione o anche soppressione della secrezione lattea. Possono verificarsi le reazioni di ipersensibilita' ai derivati sulfonamidici, ipokaliemia e ittero nucleare. A causa della possibilita' di insorgenza reazioni avverse gravi nel feto che i due farmaci possono causare, si deve valutare se sospendere l'allattamento oppure sospendere la terapia, tenendo in considerazione l'importanza del trattamento per la madre.