ENEFIN*14CPR DIV 20MG+12,5MG

ENEFIN 20 MG + 12,5 MG COMPRESSE

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori)e diuretici.

PRINCIPI ATTIVI

Ogni compressa contiene: enalapril maleato 20 mg idroclorotiazide 12,5mg. Eccipienti con effetti noti: lattosio monoidrato Per l'elenco com pleto degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

ECCIPIENTI

Sodio bicarbonato, lattosio monoidrato , ferro ossido giallo, amido dimais, amido pregelatinizzato, magnesio stearato.

ECCIPIENTI

Trattamento dell'ipertensione in pazienti per i quali e' indicata l'associazione.

CONTROINDICAZIONI / EFF.SECONDAR

Ipersensibilita' ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Insufficienza renale grave (clearance della creatinina <= 30 mL/min). Anuria. Anamnesi di edema angioneurotico associato a precedente trattamento con un ACE-inibitore. Angioedema ereditario o idiopatico. Ipersensibilita' a medicinali sulfonamide-derivati. Secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.4 e 4.6). Insufficienza epatica grave. L'uso concomitante di ENEFIN con medicinali contenenti aliskiren e' controindicato nei pazienti affetti dadiabete mellito o compromissione renale (velocita' di filtrazione glo merulare VFG <60 mL/min/1,73 m^2) (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). L'associazione con sacubitril/valsartan a causa dell'aumentato rischio di angioedema. Non somministrare ENEFIN entro 36 ore dal passaggio a sacubitril/valsartano da sacubitril/valsartan, un medicinale contenente un inibitore della neprilisina (vedere paragrafi 4.4 e 4.5).

POSOLOGIA

Posologia. ENEFIN contiene enalapril maleato 20 mg, ed idroclorotiazide 12,5 mg. Ipertensione e' consigliabile iniziare la terapia con 1/2 compressa al giorno. Nell'ipertensione il dosaggio usuale e' 1 compressa, somministrata una volta al giorno. Se necessario, il dosaggio puo' essere aumentato a 2 compresse, somministrate 1 volta al giorno. Terapia diuretica precedente: in pazienti gia' in trattamento con diuretici, l'impiego di enalapril puo' determinare spiccate risposte ipotensive. In questi pazienti, se si rende necessaria l'associazione, e' importante se possibile sospendere il diuretico qualche giorno prima di somministrare enalapril. Se cio' non fosse possibile e' indispensabile iniziare la terapia con enalapril a bassi dosaggi (in genere 2,5 mg). In queste circostanze un'associazione a dosi fisse non risulta appropriata; essa puo' essere utilizzata in seguito quando la titolazione dei singoli componenti abbia dimostrato la necessita' di dosaggi presenti nella compressa di ENEFIN. Dosaggi nell'insufficienza renale: i tiazidici possono risultare diuretici inappropriati per l'uso in pazienti con compromissione renale e sono inefficaci con valori di clearance della creatinina di 30 mL/min o inferiori (cioe' in presenza di insufficienza renale moderata o severa). In pazienti con clearance della creatinina > 30 e < 80 mL/min ENEFIN deve essere utilizzato solo dopo titolazione delle singole componenti. Quando impiegato da solo, la dose iniziale di enalapril maleato raccomandata nell'insufficienza renale lieve e'5-10 mg. Popolazione pediatrica: la sicurezza e l'efficacia nei bambi ni non sono state stabilite. L'uso del prodotto, pertanto, non e' raccomandato in eta' pediatrica. Uso negli anziani: in studi clinici l'efficacia e la tollerabilita' dell'enalapril maleato e dell'idroclorotiazide, somministrati in concomitanza, sono state simili nei pazienti anziani ed in quelli piu' giovani. Modo di somministrazione: uso orale.

CONSERVAZIONE

Conservare a temperatura non superiore a 30 gradi C.

AVVERTENZE

Enalapril maleato-Idroclorotiazide. Ipotensione e squilibrio idroelettrolitico: l'ipotensione sintomatica e' osservata raramente nei pazienti ipertesi senza complicanze. In pazienti ipertesi trattati con ENEFIN, e' piu' probabile che si verifichi ipotensione sintomatica in caso di deplezione della volemia del paziente, ad es. a seguito di terapia con diuretici, dieta iposodica, diarrea o vomito (vedere paragrafi 4.5 e 4.8). In questi pazienti la misurazione regolare degli elettroliti sierici deve essere eseguita ad intervalli appropriati. Si deve rivolgere particolare attenzione ai pazienti con malattia ischemica cardiaca o cerebrovascolare nei quali una eccessiva ipotensione puo' provocare infarto del miocardio o un accidente cerebrovascolare. e' stata osservata ipotensione sintomatica in pazienti ipertesi con insufficienza cardiaca associata o meno a insufficienza renale. Se si verifica ipotensione, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, deve essere sottoposto a infusione endovenosa con soluzione fisiologica. Una risposta ipotensiva transitoria non rappresenta una controindicazione alla somministrazione di ulteriori dosi, che possono essere somministrate solitamente senza difficolta' dopo aumento della pressione arteriosa per espansione della volemia. Compromissione della funzione renale: ENEFIN non deve essere somministrato a pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina <80 mL/min e >30 mL/min) finche' la titolazione dell'enalapril abbia mostrato la necessita' della dose presente in questa formulazione (vedere paragrafo 4.2). Alcuni pazienti ipertesi senza un'apparente malattia renale preesistente hanno sviluppato aumenti dell'azotemia e della creatinina sierica quando l'enalapril e' stato somministrato in concomitanza a un diuretico (vedereAvvertenze speciali e precauzioni di impiego, Enalapril Maleato, Comp romissione della funzione renale; Idroclorotiazide, Compromissione della funzione renale al paragrafo 4.4). Se questo si verifica, la terapia con ENEFIN deve essere sospesa. Questa circostanza deve far pensare alla possibilita' di una stenosi dell'arteria renale di base (vedere Avvertenze speciali e precauzioni di impiego, Enalapril Maleato, Ipertensione renovascolare al paragrafo 4.4). Duplice blocco del sistema renina-angiotensina- aldosterone (RAAS): esiste l'evidenza che l'uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensinaII o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e r iduzione della funzione renale (inclusa l'insufficienza renale acuta).Il duplice blocco del RAAS attraverso l'uso combinato di ACE-inibitor i, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren non e' pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Se la terapia del duplice blocco e' considerata assolutamente necessaria, cio' deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionerenale, degli elettroliti e dellapressione sanguigna. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettor e dell'angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica. Iperkaliemia: l'associazione dell'enalapril con un diuretico a basso dosaggio non puo' escludere la possibilita' che si verifichi un'iperkaliemia (vedere Avvertenze speciali e precauzioni di impiego, Enalapril maleato, Iperkaliemia al paragrafo 4.4). Litio: generalmente l'associazione di litio con enalapril e diuretici non e' raccomandata (vedere paragrafo 4.5). Lattosio ENEFIN contiene meno di 200 mg di lattosio per compressa. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit totaledi lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono a ssumere questo medicinale. Enalapril maleato. Stenosi aortica/Cardiomiopatia ipertrofica: come tutti i vasodilatatori, gli ACE-inibitori devono essere somministrati con cautela a pazienti con ostruzione del tratto di deflusso del ventricolo sinistro e devono essere evitati in caso di shock cardiogeno e ostruzione significativa dal punto di vista emodinamico. Compromissione della funzione renale: l'insufficienza renale e' stata riportata in associazione con l'enalapril e si e' verificata principalmente in pazienti con insufficienza cardiaca grave o malattia renale di base, inclusa la stenosi dell'arteria renale. Se riconosciuta tempestivamente e adeguatamente trattata, l'insufficienza renale associata alla terapia con enalapril e' usualmente reversibile (vedereparagrafo 4.2 e Avvertenze speciali e precauzioni di impiego, Enalapr il maleato-Idroclorotiazide, Compromissione della funzionerenale; Idroclorotiazide, Compromissione della funzionerenale al paragrafo 4.4). Ipertensione renovascolare: in pazienti affetti da stenosi bilaterale dell'arteria renale o stenosi dell'arteria dell'unico rene funzionante trattati con ACE-inibitori c'e' un rischio aumentato di ipotensione e insufficienza renale. La perdita di funzionerenale puo' avere luogo con solo lievi alterazioni della creatinina sierica. In questi pazienti la terapia deve essere iniziata sotto stretta sorveglianza medica e monitoraggio della funzionerenale. Trapianto di rene Non vi e' esperienza riguardante la somministrazione di enalapril in pazienti con trapianto di rene recente. Il trattamento con enalapril non e' pertanto raccomandato. Pazienti in emodialisi: l'uso di enalapril non e' indicato inpazienti che richiedono dialisi per insufficienza renale. Sono state riportate reazioni anafilattoidi in pazienti dializzati con membrane ad alto flusso (ad es. AN 69) e trattati allo stesso tempo con un ACE-inibitore. Per tali pazienti si deve prendere in considerazione l'uso di un diverso tipo di membrana dialitica o una classe differente di agenti antiipertensivi. Insufficienza epatica: raramente gli ACE-inibitori sono stati associati con una sindrome che inizia con ittero colestatico o epatite e progredisce fino a necrosi epatica fulminante e (talvolta) decesso. Il meccanismo di tale sindrome non e' noto. I pazienti che assumono ACE-inibitori e sviluppano ittero o marcati aumenti degli enzimi epatici devono interrompere l'ACE-inibitore ed essere sottoposti ad adeguato follow-up medico (vedere Avvertenze speciali e precauzioni di impiego, Idroclorotiazide, Malattia epatica al paragrafo 4.4). Neutropenia/agranulocitosi: in pazienti trattati con ACE-inibitori sonostate segnalate neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia ed anemia . Nei pazienti con funzionerenale normale e privi di altri fattori di complicazione, la neutropenia si verifica raramente.

INTERAZIONI

Enalapril maleato-Idroclorotiazide. Duplice blocco del sistema renina-angiotensina- aldosterone (RAAS): i dati degli studi clinici hanno dimostrato che il duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) attraverso l'uso combinato di ACE- inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren, e' associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi quali ipotensione, iperpotassiemiae riduzione della funzione renale (inclusa l'insufficienza renale acuta)rispetto all'uso di un singolo agente attivo sul sistema RAAS (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.1). Altri medicinali antiipertensivi: l'uso co ncomitante di questi medicinali puo' aumentare gli effetti ipotensivi di enalapril e idroclorotiazide. L'uso concomitante con nitroglicerinae altri nitrati, o altri vasodilatatori, puo' ulteriormente ridurre l a pressione arteriosa. Litio: nel corso di somministrazione concomitante di litio e ACE- inibitori sono stati riportati aumenti reversibili delle concentrazioni sieriche del litio e tossicita' da litio. L'uso concomitante di diuretici tiazidici puo' aumentare ulteriormente i livelli del litio ed aumentare il rischio di tossicita' da litio con gli ACE-inibitori. L'uso di ENEFIN con il litio non e' raccomandato, ma se l'associazione e' necessaria, si deve eseguire un attento monitoraggiodei livelli del litio sierico (vedere paragrafo 4.4). Medicinali anti infiammatori non-steroidei: la somministrazione cronica di FANS puo' ridurre l'effetto antiipertensivo di un ACE-inibitore o puo' diminuire l'effetto diuretico, natriuretico e antiipertensivo dei diuretici. La somministrazione concomitante di FANS (inclusi i COX-2 inibitori) e ACE-inibitori haun effetto additivo sull'aumento del potassio sierico, epuo' dare luogo a deterioramento della funzione renale. Tali effetti sono usualmente reversibili. Raramente puo' verificarsi insufficienza renale acuta, specialmente in pazienti con compromissione della funzione renale (come gli anziani o i pazienti che sono volume depleti, compresi quelli in terapia diuretica). Enalapril maleato Diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassioo altri medicinali che possono aumentare il potassio sierico Gli ACE-inibitori attenuano la perdita di potassio indotta dai diuretici. I diuretici risparmiatori di potassio (per es., spironolattone, triamterene o amiloride), gli integratori di potassio, i sostituti del sale contenenti potassio o altri medicinali che possono aumentare il potassio sierico (ad es., eparina, prodotti contenenti trimetoprim come cotrimossazolo) possono portare ad aumenti significativi del potassio sierico. Qualora si ritenesse appropriato l'uso concomitantedi enalapril e di uno qualsiasi dei suddetti agenti, essi devono essere utilizzati con cautela e con un monitoraggiofrequente del potassio sierico (vedere paragrafo 4.4). Diuretici (tia zidici o diuretici di ansa): il precedente trattamento con alte dosi di diuretici puo' dare luogo a deplezione della volemia e a rischio di ipotensione quando si inizia la terapia con enalapril (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). Gli effetti ipotensivi possono essere ridotti dall'interruzione dei diuretici, dall'aumento della volemia o dall'assunzione disali. Antidepressivi triciclici/Antipsicotici/Anestetici L'uso concom itante di alcuni medicinali anestetici, antidepressivi triciclici ed antipsicotici con gli ACE-inibitori puo' risultare in una ulteriore riduzione della pressione arteriosa (vedere paragrafo 4.4). Simpaticomimetici: i simpaticomimetici possono ridurre gli effetti antipertensivi degli ACE-inibitori. Antidiabetici: studi epidemiologici hanno suggerito che la somministrazione concomitante di ACE-inibitori e medicinali antidiabetici (insuline, medicinali ipoglicemizzanti orali) puo' causare un aumento dell'effetto ipoglicemizzante con rischio di ipoglicemia.Questo effetto e' sembrato verificarsi con maggiore probabilita' dura nte le prime settimane di trattamento combinato e in pazienti con compromissione renale (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). Alcol: l'alcol aumental'effetto ipotensivo degli ACE-inibitori. Acido acetilsalicilico, tro mbolitici e betabloccanti: l'enalapril puo' essere somministrato con sicurezza in concomitanza ad acido acetilsalicilico (a dosi cardiologiche), trombolitici e betabloccanti. Auroterapia: reazioni nitritoidi (icui sintomi includono arrossamento del volto, nausea, vomito e ipoten sione) sono state riportate raramente in pazienti in terapia con oro per via iniettabile (aurotiomalato di sodio) e terapia concomitante conACE-inibitori, incluso l'enalapril. Inibitoridel mTOR (target della r apamicina nei mammiferi): i pazienti che assumono una terapia concomitante conun mTOR inibitore (ad es., temsirolimus, sirolimus, everolimus)possono avere un aumento del rischio di angioedema (vedere paragrafo 4.4). Inibitori della neprilisina: i pazienti che ricevono una terapiaconcomitante con un ACE inibitore e un inibitore della neprilisina (a d es., sacubitril, racecadotril) possono avere un rischio aumentato diangioedema (vedere paragrafo 4.4). L'uso concomitante di enalapril co n sacubitril/valsartan e' controindicato poiche' l'inibizione concomitante della neprilisina e dell'ACE puo' aumentare il rischio di angioedema. La terapia con sacubitril/valsartan non deve essere iniziata prima di 36 ore dall'assunzione dell'ultima dose di terapia con enalapril.La terapia con enalapril non deve essere iniziata prima di 36 ore dal l'ultima dose di sacubitril/valsartan (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Idroclorotiazide. Miorilassanti non depolarizzanti: i tiazidici possono aumentare la sensibilita' alla tubocurarina. Alcol, barbiturici, o analgesici oppioidi: puo' verificarsi un potenziamento dell'ipotensione ortostatica. Medicinali antidiabetici (per via orale e insulina): puo' essere richiesto un aggiustamento della dose del medicinale antidiabetico (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). Resine di colestiramina e colestipolo: la presenza di resine a scambio anionico interferisce con l'assorbimento dell'idroclorotiazide. Singole dosi di resine di colestiramina ocolestipolo legano l'idroclorotiazide e ne riducono l'assorbimento da l tratto gastrointestinale fino all'85% e al 43%, rispettivamente. Medicinali che provocano un allungamento dell'intervallo QT (per es. chinidina, procainamide, amiodarone, sotalolo) Aumento del rischio di torsioni di punta. Glicosidi digitalici L'ipokaliemia puo' sensibilizzare o aumentare la risposta del cuore agli effetti tossici della digitale (per es., aumento dell'irritabilita' ventricolare). Corticosteroidi, ACTH: aumento della deplezione elettrolitica, in particolare della ipokaliemia. Diuretici kaliuretici (per es. furosemide), carbenoxolone, o abuso di lassativi L'idroclorotiazide puo' aumentare la perdita di potassio e/o di magnesio.

EFFETTI INDESIDERATI

ENEFIN e' generalmente ben tollerato. Negli studi clinici, gli effettiindesiderati sono stati generalmente di natura lieve e transitoria e, in molti casi, non hanno richiesto la sospensione della terapia. Gli effetti indesiderati piu' comuni segnalati durante gli studi clinici con ENEFIN sono stati cefalea e tosse. I seguenti effetti indesiderati sono stati riportati con ENEFIN, enalapril da solo o idroclorotiazide da sola, sia durante gli studi clinici che con la commercializzazione del medicinale. Effetti indesiderati di ENEFIN. Tumori benigni, maligni e non specificati (cisti e polipi compresi). Non nota: cancro cutaneo non melanoma (carcinoma basocellulare e carcinoma a cellule squamose). Patologie del sistema emolinfopoietico. Non comune: anemia (comprese anemia aplastica ed emolitica); raro: neutropenia, diminuzione dell'emoglobina, diminuzione dell'ematocrito, trombocitopenia, agranulocitosi, depressione midollare, leucopenia, pancitopenia, linfoadenopatia, malattie autoimmuni. Patologie endocrine. Non nota: sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (siadh). Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Comune: ipokaliemia, aumento del colesterolo, aumento dei trigliceridi, iperuricemia; non comune: ipoglicemia (vedere paragrafo 4.4), ipomagnesiemia, gotta**; raro: aumento del glucosio ematico; molto raro: ipercalcemia (vedere paragrafo 4.4). Patologiedel sistema nervoso e disturbi psichiatrici. Comune: cefalea, depress ione, sincope, alterazione del gusto; non comune: confusione, sonnolenza, insonnia, nervosismo, parestesie, vertigini, diminuzione della libido**; raro: alterazioni dell'attivit? onirica, disturbi del sonno, paresi (dovuta ad ipokaliemia). Patologie dell'occhio. Molto comune: visione offuscata; non nota: effusione coroidale, miopia acuta,glaucoma acutosecondario ad angolo chiuso. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Non comune: tinnito. Patologie cardiache e vascolari. Molto comune: capogiro; comune: ipotensione, ipotensione ortostatica, alterazioni del ritmo cardiaco, angina pectoris, tachicardia; non comune: vampate,palpitazioni, infarto del miocardio o accidente cerebrovascolare*, po ssibilmente secondario a ipotensione eccessiva in pazienti ad alto rischio (vedere paragrafo 4.4); raro: fenomeno di raynaud. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Molto comune: tosse; comune: dispnea; non comune: rinorrea, laringodinia e raucedine, broncospasmo/ asma; raro: infiltrati polmonari, sindrome da distress respiratorio (incluse polmonite ed edema polmonare), rinite, alveolite allergica/polmonite eosinofila. Patologie gastrointestinali. Molto comune: nausea; comune: diarrea, dolore addominale; non comune: ileo, pancreatite, vomito,dispepsia, stipsi, anoressia, irritazioni gastriche, secchezza delle fauci, ulcera peptica, flatulenza**; raro: stomatite/ulcere aftose, glossite; molto raro: angioedema intestinale. Patologie epatobiliari. Raro: insufficienza epatica, necrosi epatica (potenzialmente fatale), epatite - epatocellulare o colestatica, ittero, colecistite (in particolare in pazienti con colelitiasi preesistente). Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: eruzione cutanea (esantema). Ipersensibilit?/edema angioneurotico: sono stati riportati edema angioneurotico del volto, delle estremit?, delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe (vedere paragrafo 4.4); non comune: diaforesi, prurito, orticaria, alopecia; raro: eritema multiforme, sindrome di stevens-johnson, dermatite esfoliativa, necrolisi epidermica tossica, porpora, lupus eritematoso cutaneo, eritroderma, pemfigo; non nota: ? stato riportato un complesso sintomatologico che pu? includere alcune o tutte le seguenti condizioni: febbre, sierosite, vasculite, mialgia/miosite, artralgia/artrite, positivit? per gli anticorpi antinucleo, ves elevata, eosinofilia e leucocitosi. Possono verificarsi eruzione cutanea, fotosensibilit? o altre manifestazioni dermatologiche. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Comune: crampimuscolari***; non comune: artralgia**. Patologie renali e urinarie. N on comune: disfunzione renale, insufficienza renale, proteinuria; raro: oliguria, nefrite interstiziale. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non comune: impotenza; raro: ginecomastia. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Molto comune: astenia; comune: dolore toracico, faticabilit?; non comune:malessere, febbre. Esami diagnostici. Comune: iperkaliemia, aumenti d ella creatinina sierica; non comune: aumenti della uremia, iponatremia; raro: aumenti degli enzimi epatici, aumenti della bilirubinemia. *Negli studi clinici i tassi di incidenza nel gruppo placebo e nei gruppidi controllo attivo sono stati paragonabili. ** Osservati soltanto co n dosi di 12,5 e 25 mg di idroclorotiazide, come la dose presente nel ENEFIN. *** La frequenza dei crampi muscolari definita comune si riferisce a dosi di 12,5 e 25 mg di idroclorotiazide, come la dose presentenel ENEFIN, mentre la frequenza dell'evento e' definita non comune qu ando si riferisce alla dose di 6 mg di idroclorotiazide presente nel SINERTEC. Descrizione di reazioni avverse selezionate: Cancro cutaneo non melanoma: sulla base dei dati disponibili provenienti da studi epidemiologici, e' stata osservata un'associazione tra idroclorotiazide e NMSC, correlata alla dose cumulativa assunta (vedere anche i paragrafi4.4. e 5.1). Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalaz ione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari e' richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Gravidanza. ACE-inibitori: l'uso di ACE-inibitori non e' raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L'usodegli ACE-inibitori e' controindicato durante il secondo e il terzo t rimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). L'evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicita' a seguito dell'esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non puo' essere escluso un piccolo aumentodel rischio. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza s i deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE-inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori deve essere immediatamente interrotto, e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa. e' noto che nella donna l'esposizione ad ACE-inibitori durante il secondo e terzo trimestre inducetossicita' fetale (ridotta funzione renale, oligoidramnios, ritardo d ell'ossificazione del cranio) e tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia) (vedere paragrafo 5.3). Si e' verificato oligoidramnios materno, che presumibilmente indica una diminuzionedella funzione renale fetale, e che puo' provocare contratture degli arti, deformazioni cranio-facciali e sviluppo di ipoplasia polmonare. Se dovesse verificarsi un'esposizione ad un ACE-inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzione renale e del cranio. I lattanti le cui madri hanno assunto ACE-inibitori devono essere strettamente osservati per lo sviluppo di ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Idroclorotiazide: C'e' una limitata esperienza con l'idroclorotiazide durante la gravidanza, specialmente durante il primo trimestre. Gli studi sugli animali non sono sufficienti. L'idroclorotiazide attraversa la placenta. In base al meccanismo farmacologico d'azione della idroclorotiazide il suo uso durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza puo' compromettere la perfusione feto-placentare e puo' causare effetti fetali e neonatali comeittero, disturbi dell'equilibrio elettrolitico e trombocitopenia. L'i droclorotiazide non deve essere usata per l'edema gestazionale, l'ipertensione gestazionale o pre-eclampsia a causa del rischio di riduzionedel volume plasmatico e di ipoperfusione placentare, senza un effetto benefico sul corso della malattia. L'idroclorotiazide non deve essere usata per l'ipertensione essenziale in donne in stato di gravidanza e ccetto le rare situazioni nelle quali non puo' essere usato alcun altro trattamento. Allattamento. Enalapril: Limitati dati di farmacocinetica dimostrano concentrazioni molto basse nel latte materno (vedere il paragrafo 5.2). Sebbene queste concentrazioni sembrano essere clinicamente non rilevanti, l'uso di ENEFIN durante l'allattamento non e' raccomandato nei neonati pretermine e nelle prime settimane dopo il parto,a causa del rischio ipotetico di effetti cardiovascolari e renali e p erche' non vi e' sufficiente esperienza clinica. Nel caso di neonati piu' grandi, l'uso di ENEFIN in madri che allattano puo' essere preso in considerazione se questo trattamento e' necessario per la madre e seil neonato viene seguito per la possibile comparsa di effetti avversi . Idroclorotiazide: L'idroclorotiazide viene escreta nel latte umano in piccole quantita'. I tiazidici ad alte dosi che provocano intensa diuresi possono inibire la produzione di latte. L'uso di ENEFIN non e' raccomandato durante l'allattamento. Se ENEFIN viene usato durante l'allattamento, le dosi devono essere mantenute piu' basse possibili.