RAMIPRIL ID HEX*14CPR 2,5+12,5

RAMIPRIL IDROCLOROTIAZIDE HEXAL

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

ACE inibitori, associazioni.

PRINCIPI ATTIVI

Ogni compressa contiene ramipril e idroclorotiazide.

ECCIPIENTI

Amido di mais, parzialmente pregelatinizzato; sodio stearil fumarato; sodio idrogeno carbonato; lattosio monoidrato; croscarmellosa sodica.

ECCIPIENTI

Trattamento dell'ipertensione. Questa associazione a dose fissa e' indicata nei pazienti la cui pressione arteriosa non e' adeguatamente controllata con ramipril in monoterapia o con idroclorotiazide in monoterapia.

CONTROINDICAZIONI / EFF.SECONDAR

Ipersensibilita' al principio attivo, a un qualsiasi altro ACE-inibitore (inibitore dell'Enzima di Conversione dell'Angiotensina), a idroclorotiazide, ad altri diuretici tiazidici, ai sulfonamidi o a uno qualsiasi degli eccipienti; anamnesi di angioedema (ereditario, idiopatico odovuto ad angioedema pregresso con ACE-inibitori o AIIRA); trattament i extracorporei che portano il sangue a contatto con superfici caricate negativamente; stenosi bilaterale significativa dell'arteria renale o stenosi unilaterale nei pazienti con un singolo rene funzionante; secondo e terzo trimestre di gravidanza; allattamento al seno; grave compromissione della funzionalita' renale, con clearance della creatininainferiore a 30 ml/min nei pazienti non dializzati; alterazioni degli elettroliti clinicamente rilevanti, che potrebbero peggiorare in seguito al trattamento con ramipril e idroclorotiazide; grave compromissione della funzionalita' epatica, encefalopatia epatica.

POSOLOGIA

Per uso orale. Si raccomanda di assumere il farmaco una volta al giorno, alla stessa ora, preferibilmente al mattino. Il medicinale puo' essere assunto prima, durante o dopo i pasti, poiche' l'assunzione di cibo non modifica la sua biodisponibilita'. Le compresse devono essere deglutite con del liquido e non devono essere masticate ne' frantumate. Adulti: la dose deve essere individualizzata in funzione del profilo del paziente e del controllo della pressione arteriosa. La somministrazione dell'associazione fissa di ramipril e idroclorotiazide e' solitamente raccomandata in seguito alla titolazione del dosaggio con uno deisingoli componenti. Il medicinale deve essere iniziato al piu' basso dosaggio disponibile. Se necessario, la dose puo' essere aumentata progressivamente fino a ottenere il valore di pressione arteriosa desiderato; le dosi massime consentite sono 10 mg di ramipril e 25 mg di idroclorotiazide al giorno. Pazienti trattati con diuretici: si raccomandacautela nei pazienti trattati in concomitanza con diuretici, poiche' dopo l'inizio del trattamento si puo' verificare ipotensione. Prima diiniziare il trattamento con il farmaco si deve prendere in consideraz ione la possibilita' di ridurre la dose del diuretico o di sospendere il diuretico. Pazienti con compromissione della funzionalita' renale: A causa della presenza di idroclorotiazide, il medicinale e' controindicato nei pazienti con grave compromissione della funzionalita' renale(clearance della creatinina <30 ml/min). I pazienti con compromission e della funzionalita' renale possono richiedere dosaggi ridotti di farmaco. I pazienti con clearance della creatinina tra 30 e 60 ml/min devono essere trattati solo con la dose piu' bassa dell'associazione fissa di ramipril e idroclorotiazide dopo la somministrazione di ramipril da solo. Le dosi massime consentite sono 5 mg di ramipril e 25 mg di idroclorotiazide al giorno. Pazienti con compromissione della funzionalita' epatica: nei pazienti con compromissione della funzionalita' epatica da lieve a moderata il trattamento con il farmaco deve essere iniziato solo sotto stretto controllo medico e le dosi giornaliere massimeconsentite sono 2,5 mg di ramipril e 12,5 mg di idroclorotiazide. Il medicinale e' controindicato nei pazienti con grave compromissione della funzionalita' epatica. Pazienti anziani: le dosi iniziali devono essere piu' basse e la successiva titolazione deve essere piu' graduale,a causa della maggiore probabilita' di effetti indesiderati, in parti colare nei pazienti molto anziani e debilitati. Popolazione pediatrica: l'uso del medicinale nei bambini e negli adolescenti sotto i 18 annidi eta' non e' raccomandato, a causa della mancanza di dati sufficien ti relativi alla sua sicurezza ed efficacia.

CONSERVAZIONE

Non conservare a temperatura superiore a 30 gradi C.

AVVERTENZE

Non iniziare la terapia durante la gravidanza. A meno che la continuazione della terapia con un ACE-inibitore/AIIRA non sia considerata essenziale, le pazienti che stanno pianificando una gravidanza devono passare a trattamenti antipertensivi alternativi, che possiedano un profilo di sicurezza comprovato per l'uso in gravidanza. Quando viene diagnosticata una gravidanza, interrompere il trattamento e, se necessario, istituire una terapia alternativa. I pazienti con iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone sono a rischio di un calo acuto e pronunciato della pressione arteriosa e del deterioramento della funzionalita' renale dovuto all'ACE-inibizione, specialmente quando l'ACE-inibitore o un diuretico concomitante viene somministrato per la prima volta o all'atto del primo incremento di dosaggio. Prevedere una significativa attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone ed e' necessaria una supervisione medica che includa il monitoraggio della pressione, per esempio nei: pazienti con ipertensione grave; pazienti con insufficienza cardiaca congestizia scompensata; pazienti con ostacolo emodinamicamente rilevante all'afflusso o al deflusso ventricolare sinistro; pazienti con stenosi unilaterale dell'arteria renale con un secondo rene funzionante; pazienti in cui esiste o si puo' sviluppare deplezione di fluidi o di sali; pazienti con cirrosi epatica e/o ascite; pazienti sottoposti a interventi di chirurgia maggiore o ad anestesia con farmaci che causano ipotensione. In genere si raccomanda di correggere la disidratazione, l'ipovolemia o la deplezione di sali prima di iniziare il trattamento. Se possibile, si raccomanda di interrompere il trattamento un giorno prima dell'intervento chirurgico. Pazienti a rischio di ischemica cardiaca o cerebrale in caso di ipotensione acuta: la fase iniziale del trattamento richiede un'attenta supervisione medica. L'associazione ramipril + idroclorotiazide non rappresenta un trattamento di prima scelta per l'iperaldosteronismo primario. Sel'associazione ramipril + idroclorotiazide viene usata in un paziente con iperaldosteronismo primario e' necessario monitorare attentamente i livelli plasmatici di potassio. Le alterazioni degli elettroliti do vute alla terapia con diuretici, inclusa idroclorotiazide, possono causare encefalopatia epatica nei pazienti con patologia epatica. Valutare la funzionalita' renale prima e durante il trattamento e aggiustare la dose, in particolare nelle prime settimane di trattamento. Nei pazienti con compromissione della funzionalita' renale e' necessario un monitoraggio particolarmente attento. Esiste il rischio di compromissione della funzionalita' renale, in particolare nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o dopo trapianto di rene. Nei pazienti con patologia renale i tiazidi possono precipitare l'uremia. Nei pazienti con funzionalita' renale compromessa si possono sviluppare effetti cumulativi del principio attivo. Se si evidenzia una progressiva compromissione della funzionalita' renale, e' necessaria un'attenta rivalutazione della terapia, tenendo in considerazione la sospensione della terapia diuretica. Effettuare un monitoraggio periodico degli elettroliti sierici ad intervalli appropriati. I tiazidi, possono causare squilibrio dei fluidi o degli elettroliti. Sebbene con l'uso dei diuretici tiazidici si possa sviluppare ipokaliemia, la terapia concomitante con ramipril puo' ridurre l'ipokaliemia indotta dai diuretici. Il rischio diipokaliemia e' maggiore nei pazienti con cirrosi epatica, nei pazient i con diuresi rapida, nei pazienti che ricevono un supplemento di elettroliti inadeguato e nei pazienti in terapia concomitante con corticosteroidi o ACTH. Effettuare la prima misurazione dei livelli di potassio plasmatico nella prima settimana dopo l'inizio del trattamento. Se vengono evidenziati bassi livelli di potassio, ne e' richiesta la correzione. Si puo' verificare iponatremia da diluizione. La riduzione dei livelli di sodio puo' essere inizialmente asintomatica e pertanto e' essenziale un monitoraggio regolare. Il monitoraggio deve essere piu' frequente in pazienti anziani e cirrotici. E' stato dimostrato che i tiazidi aumentano l'escrezione urinaria di magnesio, che puo' determinare ipomagnesemia. E' stata osservata iperkaliemia. Nei pazienti con patologie epatiche le alterazioni degli elettroliti dovute alla terapia con diuretici, possono causare encefalopatia epatica. In caso di insorgenza di encefalopatia epatica interrompere il trattamento. Idroclorotiazide stimola il riassorbimento renale del calcio e puo' causare ipercalcemia. Puo' interferire con i test per la funzionalita' paratiroidea. Sono stati segnalati casi di angioedema nei pazienti in trattamento con ACE-inibitori, incluso ramipril. In caso di angioedema, interrompere il farmaco. Istituire un trattamento di emergenza. Tenere sotto osservazione i pazienti per almeno 12-24 ore e dimessi solo dopo la completa risoluzione dei sintomi. Nei pazienti in terapia con ACE-inibitori, e' stato riportato angioedema intestinale. Questi pazienti hanno presentato dolore addominale. Durante la terapia con ACE-inibitori aumentano la probabilita' e la gravita' delle reazioni anafilattiche o anafilattoidi in seguito a contatto con veleno di insetti o altri allergeni. Prima della desensibilizzazione prendere in considerazione una temporanea sospensione del farmaco. E' stata osservata raramente neutropenia/agranulocitosi ed e' stata inoltre riportata depressione del midolloosseo. Si raccomanda di monitorare la conta dei globuli bianchi, per permettere l'individuazione di una possibile leucopenia. Si consiglia un monitoraggio piu' frequente nella fase iniziale del trattamento e nei pazienti con funzionalita' renale compromessa, nei pazienti con concomitanti patologie del collagene e in quelli trattati con altri farmaci che possono causare alterazioni del quadro ematico. Gli ACE-inibitori causano una maggiore incidenza di angioedema nei pazienti neri rispetto a quelli non neri. Idroclorotiazide puo' determinare un risultatoanalitico positivo nei test anti- doping. La terapia con tiazidi puo' compromettere la tolleranza al glucosio. Nei pazienti diabetici puo' essere richiesto un aggiustamento del dosaggio di insulina o dei farmaci ipoglicemizzanti orali. Durante la terapia con tiazidi il diabete mellito latente puo' divenire manifesto. Aumenti dei livelli di colesterolo e di trigliceridi sono stati associati alla terapia con diureticitiazidici. In alcuni pazienti in terapia con tiazidi si puo' verifica re iperuricemia o si puo' verificare la precipitazione della gotta. E'stata riportata tosse. Si possono verificare reazioni di sensibilizza zione nei pazienti con o senza anamnesi di allergia o asma bronchiale.E' stata segnalata la possibilita' di esacerbazione o attivazione di lupus eritematoso sistemico. Contiene lattosio.

INTERAZIONI

I trattamenti extracorporei che portano il sangue a contatto con superfici a carica negativa, quali dialisi o emofiltrazione con alcune membrane ad alto flusso (per esempio le membrane poliacrilonitriliche) e l'aferesi delle lipoproteine a bassa densita' per mezzo di destran- solfato sono controindicati, a causa dell'aumento del rischio di gravi reazioni anafilattoidi. Se questo tipo di trattamento e' necessario, deve essere considerato l'uso di differenti membrane per dialisi o di unadiversa classe di antipertensivi. >>Precauzioni per l'uso. Sali di po tassio, eparina, diuretici risparmiatori di potassio e altri principi attivi che aumentano i livelli del potassio nel sangue (inclusi gli antagonisti dell'Angiotensina II , trimetoprim, tacrolimus, ciclosporina): potrebbe verificarsi iperkaliemia, pertanto e' richiesto un attentomonitoraggio dei livelli sierici del potassio. Farmaci antipertensivi (per esempio diuretici) e altri farmaci che possono abbassare la pres sione arteriosa (per esempio nitrati, antidepressivi triciclici, anestetici, assunzione di alcool, baclofen, alfuzosina, doxazosina, prazosina, tamsulosina, terazosina): si deve prevedere un possibile potenziamento del rischio di ipotensione. Vasopressori simpaticomimetici e altre sostanze (epinefrina) che possono ridurre l'effetto antipertensivo di ramipril: si raccomanda il monitoraggio della pressione arteriosa. Allopurinolo, immunosoppressori, corticosteroidi, procainamide, citostatici e altri farmaci che possono alterare il quadro ematico: aumenta la probabilita' di reazioni ematologiche. Sali di litio: l'escrezione di litio puo' essere ridotta dagli ACE-inibitori e la tossicita' del litio potrebbe pertanto aumentare. I livelli sierici di litio devono essere monitorati. L'uso concomitante di diuretici tiazidici puo' aumentare il rischio di tossicita' del litio e potenziare il rischio gia' incrementato di tossicita' da litio con gli ACE inibitori. L'associazionedi ramipril e idroclorotiazide con litio non e' pertanto raccomandata . Antidiabetici, inclusa insulina: possono verificarsi reazioni ipoglicemiche. Idroclorotiazide puo' attenuare gli effetti dei medicinali antidiabetici. Pertanto nella fase iniziale della co-somministrazione siraccomanda un controllo della glicemia particolarmente attento. Farma ci antinfiammatori non steroidei e acido acetilsalicilico: deve essereprevista una possibile riduzione dell'effetto antipertensivo del medi cinale. Inoltre, una terapia concomitante con ACE-inibitori e FANS puo' provocare un aumentato rischio di peggioramento della funzionalita' renale e un aumento della kaliemia. Anticoagulanti orali: l'effetto degli anticoagulanti orali puo' essere diminuito a causa dell'uso concomitante di idroclorotiazide. Corticosteroidi, ACTH, amfotericina B, carbenoxolone, elevate quantita' di liquirizia, lassativi (in caso di usoprolungato) e altre sostanze con effetto kaliuretico o che diminuisco no il potassio plasmatico : aumentato rischio di ipokaliemia. Preparati a base di digitale, principi attivi noti per prolungare l'intervalloQT e antiaritmici: la loro tossicita' proaritmica puo' essere aumenta ta o i loro effetti antiaritmici possono essere ridotti in presenza dialterazioni degli elettroliti (per esempio ipokaliemia, ipomagnesemia ). Metildopa: possibile emolisi. Colestiramina o altri scambiatori ionici somministrati per via enterica: ridotto assorbimento di idroclorotiazide. I diuretici sulfonamidici devono essere presi almeno un'ora prima o 4-6 ore dopo questi medicinali. Miorilassanti di tipo curarico: possibile intensificazione e prolungamento degli effetti miorilassanti. Sali di calcio e prodotti medicinali che aumentano i livelli plasmatici di calcio : in caso di somministrazione concomitante di idroclorotiazide si puo' prevedere un aumento della concentrazione sierica di calcio; pertanto si richiede un attento monitoraggio del calcio sierico.Carbamazepina: rischio di iponatremia dovuto agli effetti additivi co n idroclorotiazide. Mezzi di contrasto iodati: in caso di disidratazione indotta da diuretici, inclusa idroclorotiazide, esiste il rischio di compromissione renale acuta, in particolare con l'uso di dosi importanti di mezzi di contrasto iodati. Penicillina: idroclorotiazide vieneescreta nel tubulo distale e riduce l'escrezione di penicillina. Chin ino: idroclorotiazide riduce l'escrezione di chinino.

EFFETTI INDESIDERATI

Il profilo di sicurezza dell'associazione ramipril + idroclorotiazide include reazioni avverse che si verificano nel contesto dell'ipotensione e/o della deplezione di fluidi dovuta all'aumento della diuresi. Ilprincipio attivo ramipril puo' indurre tosse secca persistente, mentr e il principio attivo idroclorotiazide puo' provocare un peggioramentodel metabolismo di glucosio, lipidi e acido urico. I due principi att ivi hanno effetti opposti sul potassio plasmatico. Le reazioni avversegravi comprendono angioedema o reazioni anafilattiche, compromissione della funzionalita' renale o epatica, pancreatite, gravi reazioni cut anee e neutropenia/agranulocitosi. La frequenza degli effetti indesiderati e' definita utilizzando la seguente convenzione: molto comune (>=1/10); comune (da >=1/100 a <1/10); non comune (da >=1/1000 a <1/100);raro (da >=1/10.000 a <1/1000); molto raro (<1/10.000); non nota. Pat ologie cardiache. Non comune: ischemia miocardica compresi angina pectoris, tachicardia, aritmia, palpitazioni, edema periferico; non nota: infarto miocardico. Patologie del sistema emolinfopoietico. Non comune: diminuzione della conta dei globuli bianchi, diminuzione della contadei globuli rossi, diminuzione della concentrazione di emoglobina, an emia emolitica, diminuzione della conta delle piastrine; non nota: insufficienza midollare, neutropenia, compresa agranulocitosi, pancitopenia, eosinofilia, emoconcentrazione nel contesto della deplezione di fluidi. Patologie del sistema nervoso. Comune: cefalea, capogiri; non comune: vertigini, parestesia, tremore, disturbi dell'equilibrio, sensazione di bruciore, disgeusia, ageusia; non nota: ischemia cerebrale, compresi ictus ischemico e attacco ischemico transitorio, compromissionedelle capacita' psicomotorie, parosmia. Patologie dell'occhio. Non co mune: disturbi della vista, inclusa visione offuscata, congiuntivite; non nota: xantopsia, lacrimazione diminuita dovuta a idroclorotiazide.Patologie dell'orecchio e del labirinto. Non comune: tinnito; non not a: compromissione dell'udito. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comune: tosse secca non produttiva, bronchite; non comune: sinusite, dispnea, congestione nasale; non nota: broncospasmo, inclusoaggravamento dell'asma Alveolite allergica, edema polmonare non cardi ogeno dovuto a idroclorotiazide. Patologie gastrointestinali. Non comune: infiammazione gastrointestinale, disturbi della digestione, disturbi addominali, dispepsia, gastrite, nausea, stipsi. Gengivite dovuta aidroclorotiazide; molto raro: vomito, stomatite aftosa, glossite, dia rrea, dolore nella parte alta dell'addome, secchezza delle fauci; non nota: pancreatite (con gli ACE inibitori sono stati riportati molto eccezionalmente casi a esito fatale), aumento degli enzimi pancreatici, angioedema del piccolo intestino. Scialoadenite dovuta a idroclorotiazide. Patologie renali e urinarie. Non comune: danno renale, inclusa insufficienza renale acuta, aumento della produzione di urina, aumento dell'urea plasmatica, aumento della creatinina plasmatica; non nota: peggioramento di una proteinuria preesistente. Nefrite interstiziale dovuta a idroclorotiazide. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Non comune: angioedema; in casi molto eccezionali l'ostruzione delle vie aeree dovuta all'angioedema puo' avere esito fatale; dermatite psoriasiforme, iperidrosi, rash, in particolare maculopapulare, prurito, alopecia; non nota: necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme, pemfigo, aggravamento della psoriasi, dermatite esfoliativa, reazioni di fotosensibilizzazione, onicolisi, esantema o enantema pemfigoide o lichenoide, orticaria. Lupus eritematoso sistemico dovuto a idroclorotiazide. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Non comune: mialgia; non nota: artralgia, spasmi muscolari. Debolezza muscolare, rigidita' muscoloscheletrica, tetania dovute a idroclorotiazide. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Comune: Inadeguato controllo del diabete mellito, diminuita tolleranza al glucosio, aumento della glicemia, aumento dell'uricemia, aggravamento della gotta, aumento del colesterolo e/o dei trigliceridi nel sangue, dovuto a idroclorotiazide; non comune: anoressia,diminuzione dell'appetito. Diminuzione della kaliemia, sete, dovute a idroclorotiazide; molto raro: aumento del potassio sierico, dovuto a ramipril; non nota: diminuzione del sodio sierico. Glicosuria, alcalosi metabolica, ipocloremia, ipomagnesemia, ipercalcemia, disidratazione, dovute a idroclorotiazide. Patologie vascolari. Non comune: ipotensione, ipotensione ortostatica, sincope, vampate; non nota: trombosi nelcontesto di una grave deplezione di fluidi, stenosi vascolare, ipoper fusione, fenomeno di Raynaud, vasculite. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Comune: affaticamento, astenia; non comune: dolore toracico, piressia. Disturbi del sistema immunitario. Non nota: reazioni anafilattiche o anafilattoidi a ramipril o reazioni anafilattiche a idroclorotiazide, aumento degli anticorpi antinucleo. Patologie epatobiliari. Non comune: epatite colestatica o citolitica (l'esito fatale e' stato molto eccezionale), aumento degli enzimi epatici e/o della bilirubina coniugata. Calcoli della colecisti,dovuti a idroclorotiazide; non nota: insufficienza epatica acuta, itt ero colestatico, danno epatocellulare. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non comune: impotenza erettile transitoria; non nota: diminuzione della libido, ginecomastia. Disturbi psichiatrici.Non comune: umore depresso, apatia, ansia, nervosismo, disturbi del s onno, inclusa sonnolenza; non nota: stato confusionale, irrequietezza,disturbi dell'attenzione.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

L'uso del medicinale non e' raccomandato durante il primo trimestre digravidanza ed e' controindicato durante il secondo e il terzo trimest re di gravidanza. L'evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicita' in seguito a esposizione ad ACE-inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non puo' essere escluso un piccolo aumento del rischio. A meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE-inibitore, le pazienti che stanno pianificando una gravidanza devono passare a trattamenti antipertensivi alternativi, con un profilo di sicurezza comprovato per l'uso in gravidanza. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se necessario, si deve iniziare una terapia alternativa. E'noto che nella donna l'esposizione ad ACE- inibitori/Antagonisti del Recettore dell'Angiotensina II (AIIRA) durante il secondo e il terzo trimestre induce tossicita' fetale (ridotta funzionalita' renale, oligoidramnios, ritardo nell'ossificazione del cranio) e tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). Se dovesse verificarsi un'esposizione a un ACE-inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalita' renale e del cranio. I neonati le cui madri hanno assunto ACE-inibitori devono essere attentamente osservati per quanto riguarda ipotensione, oliguria e iperkaliemia. In caso di esposizione prolungata durante il terzo trimestre di gravidanza, idroclorotiazide puo' causare ischemia feto- placentare e il rischio di un ritardo della crescita. Inoltre, in caso di esposizione vicino al termine, sono stati riportati rari casi di ipoglicemia e trombocitopenia nei neonati. Idroclorotiazide puo' ridurre il volume plasmatico e il flusso sanguigno utero-placentare. Il farmaco e' controindicato durante l'allattamento. Ramipril e idroclorotiazide vengono escreti nel latte materno in quantita' tali che gli effetti sul bambino allattato sono probabili se dosi terapeutiche di ramipril e idroclorotiazide vengono somministrate a donne che allattano. Sono disponibili informazioni insufficienti riguardanti l'uso di ramipril durante l'allattamento e sono quindi preferibili trattamenti alternativi con un profilo di sicurezza comprovato per l'allattamento, specialmente nel caso di neonati o di nati pretermine. Idroclorotiazide viene escreta nel latte umano. L'assunzione di tiazidi durante l'allattamento da parte di madri che allattano e' stata associata a una diminuzione o perfino alla soppressione della lattazione. Si possono verificare ipersensibilita' alle sostanze attive derivate dalla sulfonamide, ipokaliemia e ittero nucleare. A causa della possibilita' di gravi reazioni a entrambi i principi attivi da parte dei bambini allattati, si deve decidere se interrompere l'allattamento o interrompere la terapia,considerando l'importanza della terapia per la madre.