RIVASTIGMINA SAN*30CER 4,6MG

RIVASTIGMINA SANDOZ GMBH CEROTTO TRANSDERMICO

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Farmaci anti-demenza.

PRINCIPI ATTIVI

Rivastigmina.

ECCIPIENTI

Film di copertura: film di polietilene tereftalato, laccato. Matrice con principio attivo: all-rac-alfa-tocoferolo, poli(butilmetacrilato, metilmetacrilato) copolimero (3:1), copolimero acrilico. Matrice adesiva: all-rac-alfa-tocoferolo, silicone, dimeticone 12,500 cSt. Lamina dirilascio: film di poliestere, rivestito da fluoropolimero. Inchiostro della stampa: resina; pigmenti; polimeri organici/resine.

ECCIPIENTI

Trattamento sintomatico della demenza di Alzheimer da lieve a moderatamente grave.

CONTROINDICAZIONI / EFF.SECONDAR

Ipersensibilita' nota al principio attivo rivastigmina, ad altri derivati del carbammato o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati; precedenti episodi di reazioni al sito di applicazione verificatisi con rivastigmina cerotto, riconducibili a dermatite allergica da contatto.

POSOLOGIA

Il trattamento deve essere iniziato e controllato da un medico espertonella diagnosi e terapia della demenza di Alzheimer. La diagnosi deve essere effettuata in accordo con le attuali linee guida. Come per ogn i trattamento iniziato in pazienti con demenza, la terapia con rivastigmina deve essere iniziata solo se sono disponibili le persone che assistono abitualmente il paziente che somministrino e controllino regolarmente il trattamento. Rivastigmina 4,6 mg/24 ore: cessione di rivastigmina in vivo in 24 ore 4,6 mg; rivastigmina 9,5 mg/24 ore: cessione di rivastigmina in vivo in 24 ore 9,5 mg; rivastigmina 13,3 mg/24 ore: cessione di rivastigmina in vivo in 24 ore 13,3 mg. Dose iniziale: si inizia il trattamento con 4,6 mg/24 ore. Dose di mantenimento: dopo unminimo di quattro settimane di trattamento se, a giudizio del medico, la dose di 4,6 mg/24 ore risulta ben tollerata, questa deve essere au mentata alla dose giornaliera efficace raccomandata di 9,5 mg/24 ore, che deve essere continuata fino a quando il paziente continua a dimostrare un beneficio terapeutico. Aumento della dose 9,5 mg/24 ore e' la dose giornaliera efficace raccomandata, che deve essere continuata fino a quando il paziente continua a dimostrare un beneficio terapeutico.Se ben tollerata e solo dopo un minimo di sei mesi di trattamento all a dose di 9,5 mg/24 ore, il medico puo' decidere di aumentare la dose a 13,3 mg/24 ore nei pazienti che hanno dimostrato un significativo deterioramento cognitivo (es. peggioramento alla MMSE) e/o un declino funzionale (in base al giudizio del medico) durante il trattamento con la dose giornaliera efficace raccomandata di 9,5 mg/24 ore. Il beneficio clinico di rivastigmina deve essere rivalutato regolarmente. Si deveanche prendere in considerazione l'interruzione del trattamento qualo ra non sia piu' evidente un effetto terapeutico alla dose ottimale. Sesi osservano reazioni avverse gastrointestinali, il trattamento deve essere temporaneamente interrotto fino a quando queste reazioni avverse si risolvono. Il trattamento con i cerotti transdermici puo' essere ripreso alla stessa dose se non e' stato sospeso per piu' di tre giorni. In caso contrario, il trattamento deve essere iniziato di nuovo con4,6 mg/24 ore. Passaggio dalle capsule o dalla soluzione orale ai cer otti transdermici: sulla base dei dati di esposizione comparativa tra rivastigmina orale e transdermica, i pazienti trattati con capsule o soluzione orale di rivastigmina possono passare a rivastigmina cerotti transdermici nel seguente modo: un paziente che riceve una dose di 3 mg/die di rivastigmina per via orale puo' passare ai cerotti transdermici da 4,6 mg/24 ore; un paziente che riceve una dose di 6 mg/die di rivastigmina per via orale puo' passare ai cerotti transdermici da 4,6 mg/24 ore; un paziente che riceve una dose stabile e ben tollerata di 9mg/die di rivastigmina per via orale puo' passare ai cerotti transder mici da 9,5 mg/24 ore. Se la dose orale di 9 mg/die non e' stabile e ben tollerata, si raccomanda di passare ai cerotti transdermici da 4,6 mg/24 ore; un paziente che riceve una dose di 12 mg/die di rivastigmina per via orale puo' passare ai cerotti transdermici da 9,5 mg/24 ore.Dopo il passaggio ai cerotti transdermici da 4,6 mg/24 ore, se questi risultano ben tollerati dopo un minimo di quattro settimane di tratta mento, la dose di 4,6 mg/24 ore puo' essere aumentata a 9,5 mg/24 ore,che e' la dose efficace raccomandata. Si raccomanda di applicare il p rimo cerotto transdermico il giorno successivo alla somministrazione dell'ultima dose per via orale. Popolazione pediatrica: non esiste alcuna indicazione per un uso specifico di rivastigmina nella popolazione pediatrica nel trattamento della malattia di Alzheimer. Pazienti con peso corporeo inferiore a 50 kg: si deve prestare particolare cautela nell'aumentare la dose oltre la dose efficace raccomandata di 9,5 mg/24ore nei pazienti con peso corporeo inferiore a 50 kg. Questi possono manifestare piu' reazioni avverse e possono essere piu' facilmente costretti ad interrompere il trattamento a causa di reazioni avverse. Compromissione epatica: come osservato con le formulazioni orali, a causadell'aumentata esposizione al medicinale in caso di compromissione ep atica da lieve a moderata, e' necessario titolare accuratamente la posologia a seconda della tollerabilita' individuale. I pazienti con compromissione epatica clinicamente significativa possono manifestare piu'reazioni avverse dose-dipendenti. I pazienti con grave compromissione epatica non sono stati studiati. Deve essere prestata particolare cau tela nel titolare questi pazienti. Danno renale: non sono necessari aggiustamenti posologici nei pazienti con danno renale. Modo di somministrazione: i cerotti transdermici devono essere applicati una volta al giorno su una parte pulita, asciutta, priva di peli, intatta e sana della cute della schiena (parte superiore o inferiore), della parte superiore del braccio o del torace, in una posizione in cui non sfreghi contro abiti stretti. Non si raccomanda l'applicazione del cerotto transdermico alla coscia o all'addome a causa della ridotta biodisponibilita' della rivastigmina osservata quando il cerotto transdermico e' applicato a queste aree del corpo. Il cerotto transdermico non deve essereapplicato su cute arrossata, irritata o con ferite. Per minimizzare i rischi potenziali di irritazione cutanea, per 14 giorni deve essere e vitata la riapplicazione nello stesso punto. Ai pazienti e alle persone che assistono abitualmente il paziente devono essere date importantiistruzioni per la somministrazione: rimuovere ogni giorno il cerotto del giorno precedente prima di applicarne uno nuovo; sostituire il cerotto con uno nuovo ogni 24 ore. Applicare un solo cerotto alla volta; premere con decisione il cerotto per almeno 30 secondi con il palmo della mano fino a quando i margini aderiscono bene; se il cerotto si stacca, applicare un nuovo cerotto per il resto del giorno, poi sostituirlo alla stessa ora; il cerotto puo' essere usato nella vita quotidiana, compreso durante il bagno e quando fa caldo; non esporre il cerotto a fonti di calore esterno (es. forte luce solare, sauna, solarium) perlunghi periodi di tempo; il cerotto transdermico non deve essere tagl iato a pezzi.

CONSERVAZIONE

Non conservare a temperatura superiore ai 25 gradi C; tenere il cerotto transdermico nella bustina fino al momento dell'utilizzo.

AVVERTENZE

L'incidenza e la gravita' delle reazioni avverse generalmente aumenta con le dosi piu' alte, in particolare quando il dosaggio viene variato. Se si interrompe il trattamento per piu' di tre giorni, si deve riprendere la terapia con 4,6 mg/24 ore. Errori di utilizzo e di dosaggio del medicinale che hanno determinato sovradosaggio In seguito ad errori di utilizzo e di dosaggio con i cerotti transdermici di rivastigminasi sono verificate gravi reazioni avverse; in alcuni casi e' stata ne cessaria l'ospedalizzazione e in rari casi il paziente e' deceduto. Nella maggior parte dei casi in cui si sono verificati errori di utilizzo e di dosaggio, il vecchio cerotto non e' stato rimosso quando e' stato applicato quello nuovo, oppure sono stati utilizzati piu' cerotti contemporaneamente. Ai pazienti e alle persone che assistono abitualmente il paziente devono essere date importanti istruzioni per l'utilizzodei cerotti transdermici di Rivastigmina. Disturbi gastrointestinali quali nausea, vomito e diarrea sono dose-dipendenti e si possono verificare all'inizio del trattamento e/o in occasione di incrementi posologici. Queste reazioni avverse si verificano piu' frequentemente nelle donne. I pazienti che mostrano segni o sintomi di disidratazione in seguito a vomito o diarrea prolungati possono essere trattati con fluidiendovena e con la riduzione del dosaggio o l'interruzione del trattam ento, se riconosciuti e trattati tempestivamente. La disidratazione puo' essere associata ad eventi seri. I pazienti con malattia di Alzheimer possono perdere peso con l'assunzione di inibitori delle colinesterasi, rivastigmina compresa. Durante la terapia con i cerotti transdermici di rivastigmina deve essere controllato il peso corporeo dei pazienti. Si deve prestare attenzione alla prescrizione dei cerotti transdermici di rivastigmina: a pazienti con sindrome del nodo del seno o disturbi della conduzione (blocco seno-atriale, blocco atrio-ventricolare); a pazienti con ulcera gastrica o duodenale in fase attiva o a pazienti predisposti a queste condizioni, in quanto la rivastigmina puo' provocare un aumento delle secrezioni gastriche; a pazienti predisposti a ostruzioni urinarie e crisi convulsive in quanto i colinomimetici possono causare o peggiorare queste patologie; - a pazienti con anamnesidi asma o broncopneumopatia ostruttiva. Rivastigmina puo' causare bra dicardia che rappresenta un fattore di rischio per l'insorgenza di torsione di punta, principalmente in pazienti con fattori di rischio. Si raccomanda cautela in pazienti a maggior rischio di sviluppare torsione di punta; per esempio quelli con insufficienza cardiaca scompensata,recente infarto del miocardio, bradiaritmia, predisposizione all'ipok aliemia o all'ipomagnesiemia, o che assumono in concomitanza medicinali noti per indurre prolungamento del QT e/o torsione di punta. Reazioni cutanee al sito di applicazione: con i cerotti transdermici di rivastigmina si possono verificare reazioni cutanee al sito di applicazione, solitamente di intensita' da lieve a moderata. I pazienti e le persone che assistono abitualmente il paziente devono essere istruiti in merito. Queste reazioni non sono necessariamente un segnale di sensibilizzazione. Tuttavia l'uso di cerotti transdermici di rivastigmina puo' portare allo sviluppo di dermatite allergica da contatto. Si deve sospettare una dermatite allergica da contatto se le reazioni al sito di applicazione si estendono oltre la zona in cui e' stato applicato il cerotto, se c'e' evidenza di una reazione locale piu' intensa (per esempio eritema in aumento, edema, papule, vescicole) e se i sintomi non migliorano significativamente nelle 48 ore successive alla rimozione delcerotto. In questi casi il trattamento deve essere interrotto. I pazi enti in cui si verificano reazioni al sito di applicazione riconducibili a dermatite allergica da contatto dovuta ai cerotti transdermici dirivastigmina e che richiedono ancora il trattamento con rivastigmina devono passare alla somministrazione orale di rivastigmina solo dopo aver verificato la negativita' al test allergologico e sotto stretto controllo medico. E' possibile che alcuni pazienti sensibilizzati a rivastigmina in seguito all'esposizione ai cerotti transdermici di rivastigmina non siano in grado di assumerla in alcuna forma. Dopo la commercializzazione ci sono state rare segnalazioni di pazienti che hanno manifestato dermatite allergica (disseminata) in seguito a somministrazione di rivastigmina, indipendentemente dalla via di somministrazione (orale, transdermica). In questi casi, il trattamento deve essere interrotto. La rivastigmina puo' peggiorare o indurre sintomi extrapiramidali. Evitare il contatto con gli occhi dopo aver maneggiato i cerotti transdermici di rivastigmina. Dopo aver rimosso il cerotto, lavare le mani con acqua e sapone. In caso di contatto con gli occhi o se gli occhi si arrossano dopo aver maneggiato il cerotto, sciacquare immediatamente con abbondante acqua e consultare un medico se i sintomi non regrediscono. I pazienti con peso corporeo inferiore a 50 kg possono manifestare piu' reazioni avverse e possono essere piu' facilmente costrettiad interrompere il trattamento a causa di reazioni avverse. Procedere con una attenta titolazione e monitorare questi pazienti per l'insorg enza di reazioni avverse (es. nausea eccessiva o vomito) e prendere inconsiderazione un'eventuale riduzione della dose di mantenimento pass ando al cerotto trans dermico da 4.6 mg/24 h in caso di comparsa di queste reazioni avverse. Compromissione epatica: i pazienti con compromissione epatica clinicamente significativa possono manifestare piu' reazioni avverse. Seguire attentamente le raccomandazioni sulla titolazione della dose a seconda della tollerabilita' individuale. I pazienti con grave compromissione epatica non sono stati studiati. Deve essere prestata particolare cautela nella titolazione in questi pazienti.

INTERAZIONI

Non sono stati effettuati studi di interazione specifici con i cerottitransdermici di rivastigmina. Essendo un inibitore della colinesteras i, la rivastigmina puo' aumentare gli effetti dei miorilassanti di tipo succinilcolinico durante l'anestesia. Si raccomanda cautela nella scelta degli anestetici. Se necessario, si possono prendere in considerazione aggiustamenti della dose o la sospensione temporanea del trattamento. Per i suoi effetti farmacodinamici e i possibili effetti additivi, la rivastigmina non va somministrata in associazione con altre sostanze colinomimetiche. Rivastigmina puo' interferire con l'attivita' dimedicinali anticolinergici (es. ossibutinina, tolterodina). Effetti a dditivi che causano bradicardia (che puo' determinare sincope) sono stati riportati con l'uso combinato di diversi beta bloccanti (compreso atenololo) e rivastigmina. I beta bloccanti cardiovascolari dovrebberoessere associati ad un rischio maggiore, ma sono state ricevute segna lazioni riferite anche a pazienti in trattamento con altri beta bloccanti. Pertanto si raccomanda cautela quando rivastigmina e' utilizzata in combinazione con beta bloccanti e anche con altri agenti bradicardizzanti (es. antiaritmici di classe III, antagonisti del canale del calcio, glicoside digitalico, pilocarpina). Poiche' la bradicardia costituisce un fattore di rischio per l'insorgenza di torsione di punta, quando rivastigmina viene associata a medicinali che possono provocare torsione di punta come antipsicotici quali alcune fenotiazine (clorpromazina, levomepromazina), benzamidi (sulpiride, sultopride, amisulpride,tiapride, veralipride), pimozide, aloperidolo, droperidolo, cisapride , citalopram, difemanile, eritromicina e.v., alofantrina, mizolastina,metadone, pentamidina e moxifloxacina, si deve prestare cautela e puo ' anche essere richiesto il monitoraggio clinico (ECG). In studi su volontari sani nessuna interazione farmacocinetica e' stata osservata fra rivastigmina somministrata per via orale e digossina, warfarin, diazepam o fluoxetina. L'aumento del tempo di protrombina indotto da warfarin non e' modificato dalla somministrazione per via orale di rivastigmina. Con la somministrazione concomitante di digossina e rivastigminaper via orale non sono stati osservati effetti indesiderati sulla con duzione cardiaca. La somministrazione contemporanea di rivastigmina e di medicinali comunemente prescritti, quali antiacidi, antiemetici, antidiabetici, antipertensivi ad azione centrale, calcioantagonisti, agenti inotropi, antianginosi, antiinfiammatori non steroidei, estrogeni,analgesici, benzodiazepine ed antistaminici, non e' stata associata a d un'alterazione della cinetica della rivastigmina o ad un aumentato rischio di effetti indesiderati clinicamente rilevanti. Considerando ilsuo metabolismo, appaiono improbabili interazioni farmacometaboliche con altri medicinali, sebbene la rivastigmina possa inibire il metabolismo di altre sostanze mediato dalle butirrilcolinesterasi.

EFFETTI INDESIDERATI

Le reazioni cutanee al sito di applicazione (eritema al sito di applicazione generalmente di intensita' da lieve a moderata) sono le reazioni avverse piu' frequentemente osservate con i cerotti transdermici di rivastigmina. Seguono le reazioni avverse gastrointestinali compresi nausea e vomito. Le reazioni avverse sono elencate secondo la classificazione MedDRA per sistemi e organi e per classe di frequenza. Le classi di frequenza sono definite utilizzando i seguenti parametri convenzionali: molto comune (>=1/10), comune (>=1/100; <1/10), non comune (>=1/1.000; <1/100), raro (>=1/10.000; <1/1.000), molto raro (<1/10.000); non nota. Infezioni ed infestazioni. Comune: infezioni del tratto urinario. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Comune: anoressia, riduzione dell'appetito; non comune: disidratazione. Disturbi psichiatrici. Comune: ansieta', depressione, delirio, agitazione; non comune: aggressivita'; non nota: allucinazioni, irrequietezza, incubi. Patologie del sistema nervoso. Comune: cefalea, sincope, capogiri; non comune: iperattivita' psicomotoria; molto raro: sintomi extrapiramidali; nonnota: peggioramento della malattia di Parkinson, convulsioni, tremore , sonnolenza. Patologie cardiache. Non comune: bradicardia; non nota: blocco atrioventricolare, fibrillazione atriale, tachicardia, sindromedel nodo del seno. Patologie vascolari. Non nota: ipertensione. Patol ogie gastrointestinali. Comune: nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale; non comune: ulcera gastrica; non nota: pancreatite. Patologie epatobiliari. Non nota: epatite, alterazione dei test di funzionalita' epatica. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: rash; non nota: prurito, eritema, orticaria, vesciche, dermatiteallergica (disseminata). Patologie renali e urinarie. Comune: inconti nenza urinaria. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Comune: reazioni cutanee al sito di applicazione (es. eritema al sito di applicazione, prurito al sito di applicazione, edema al sito di applicazione, dermatite al sito di applicazione, irritazione al sito di applicazione), condizioni asteniche (es. affaticamento, astenia), piressia, calo ponderale; raro: cadute. Quando, nello studio controllato vs. placebo sopra menzionato, sono state usate dosi superiori a 13,3 mg/24 ore, si sono osservate insonnia ed insufficienza cardiaca piu' frequentemente che con 13,3 mg/24 ore o placebo, suggerendo una relazione dose-effetto. Comunque, con i cerotti transdermicidi rivastigmina da 13,3 mg/24 ore questi eventi non si sono verificat i ad una frequenza superiore rispetto al placebo. Le seguenti reazioniavverse sono state osservate solo con capsule e soluzione orale di ri vastigmina e non negli studi clinici con rivastigmina cerotti transdermici: sonnolenza, malessere, tremore, confusione, aumento della sudorazione (comune); ulcere duodenali, angina pectoris (raro); emorragia gastrointestinale (molto raro); alcuni casi di vomito grave sono stati associati a rottura esofagea (frequenza non nota). Irritazione cutanea:negli studi clinici controllati in doppio cieco, le reazioni cutanee al sito di applicazione sono state generalmente di gravita' da lieve amoderata. L'incidenza delle reazioni cutanee al sito di applicazione che hanno portato all'interruzione del trattamento e' risultata <=2,3%in pazienti trattati con rivastigmina cerotti transdermici. L'inciden za delle reazioni cutanee al sito di applicazione che hanno portato all'interruzione del trattamento e' risultata piu' elevata nella popolazione asiatica, con il 4,9% e l'8,4% nella popolazione rispettivamente cinese e giapponese. In due studi clinici di 24 settimane, condotti indoppio cieco, controllati vs. placebo ad ogni visita sono state misur ate le reazioni cutanee usando una scala di valutazione di irritazionecutanea. Quando osservata in pazienti trattati con rivastigmina cerot ti transdermici, l'irritazione cutanea e' risultata generalmente di gravita' da molto lieve a lieve. E' stata valutata grave in <=2,2% dei pazienti in questi studi e in <=3,7% dei pazienti trattati con rivastigmina cerotti transdermici in uno studio giapponese. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

In animali gravidi, rivastigmina e/o i suoi metaboliti hanno attraversato la placenta. Non e' noto se questo accada nell'uomo. Non sono disponibili dati clinici relativi all'esposizione in gravidanza. In studi peri/postnatali nel ratto, e' stato osservato un aumento del tempo di gestazione. Rivastigmina non deve essere usata durante la gravidanza, se non in caso di assoluta necessita'. Negli animali, la rivastigmina viene escreta nel latte. Non e' noto se la rivastigmina sia escreta nel latte umano e quindi le donne trattate con rivastigmina non devono allattare. Non sono stati osservati effetti avversi di rivastigmina sulla fertilita' o sulla capacita' riproduttiva nei ratti. Non sono noti gli effetti di rivastigmina sulla fertilita' dell'uomo.