ACIDO VAL S VAL EG*30CPR 300RP

ACIDO VALPROICO E SODIO VALPROATO EG COMPRESSE A RILASCIO PROLUNGATO (Medicinale sottoposto a monitoraggio addizionale. Cio' permettera' la rapida identificazione di nuove informazioni sulla sicurezza. Agli operatori sanitari e' richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta).

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Antiepilettici, derivati degli acidi grassi.

PRINCIPI ATTIVI

300 mg 1 compressa a rilascio prolungato contiene 200 mg di sodio valproato e 87 mg di acido valproico (equivalente a 300 mg di sodio valproato). 500 mg 1 compressa a rilascio prolungato contiene 333 mg di sodio valproato e 145 mg di acido valproico (equivalente a 500 mg di sodiovalproato).

ECCIPIENTI

Acesulfame potassio, copolimero di metacrilato butilato basico, dibutile sebacato, ipromellosa, magnesio stearato, sodio laurilsolfato, silice colloidale idrata, titanio diossido (E171).

ECCIPIENTI

Per il trattamento di: epilessia generalizzata in forma di assenze, attacchi mioclonici e tonico-clonici; crisi epilettiche parziali (focali) e generalizzate secondarie e nel trattamento di associazione se queste forme di epilessia non rispondono al normale trattamento antiepilettico. Nota: nei bambini piccoli fino a 3 anni compiuti gli antiepilettici contenenti acido valproico rappresentano solo in casi eccezionali la terapia di prima scelta.

CONTROINDICAZIONI / EFF.SECONDAR

Il medicinale e' controindicato nelle seguenti situazioni: ipersensibilita' al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti; anamnesi personale o familiare di malattia epatica o grave disfunzione epatica o pancreatica in forma attiva; disfunzione epatica con esito fatale in un fratello durante il trattamento con acido valproico; porfiria; disturbi della coagulazione; nei pazienti in cui si osservano disturbi mitocondriali causati da mutazioni del gene nucleare codificante l'enzima mitocondriale polimerasi gamma (POLG), per esempio la sindrome di Alpers-Huttenlocher, oltre che nei bambini di eta' inferiore ai due anni con sospetto disturbo associato a POLG; in gravidanza, eccetto il caso in cui non vi siano trattamenti alternativi adeguati; in donne in eta' fertile, eccetto in presenza dei requisiti previsti dal programmadi prevenzione delle gravidanze.

POSOLOGIA

Nota: quando si passa da un trattamento precedente con forme farmaceutiche non a rilascio prolungato al medicinale, ci si deve assicurare che siano mantenuti adeguati livelli sierici di acido valproico. Posologia. La dose deve essere stabilita e monitorata da uno specialista su base individuale. La determinazione della dose deve basarsi essenzialmente sulla risposta clinica piuttosto che sul monitoraggio routinario delle concentrazioni sieriche. La determinazione dei livelli sierici puo' risultare utile in caso di sintomi tossici o di mancanza di efficacia. Lo scopo e' quello di eliminare gli attacchi epilettici utilizzando la piu' bassa dose possibile. Si raccomanda di incrementare la dose (in modo graduale) fino a raggiungere la dose ottimale efficace. Sono disponibili differenti dosaggi e forme farmaceutiche per facilitare l'aumento graduale della dose e la precisa titolazione della dose di mantenimento. In monoterapia l'abituale dose iniziale equivale a 5-10 mg di acido valproico/kg peso corporeo da aumentare di circa 5 mg di acido valproico/kg peso corporeo ogni 4-7 giorni. In alcuni casi, l'effetto pieno si manifesta solo dopo 4-6 settimane. La dose giornaliera non deve pertanto essere aumentata troppo rapidamente al di sopra delle quantita' medie. L'abituale dose media giornaliera durante un trattamento a lungo termine corrisponde a: 20 mg di acido valproico/kg peso corporeo per adulti e persone anziane, 25 mg di acido valproico/kg peso corporeo per gli adolescenti, 30 mg di acido valproico/kg peso corporeo per i bambini. Per questo motivo si raccomandano come linee guida le seguenti dosi giornaliere di mantenimento. Et?: bambini 3 - 6 anni; peso corporeo: circa 15-25 kg; dose media di mantenimento: 450-600 mg/die. Et?: 7 - 14 anni; peso corporeo: circa 25-40 kg; dose media di mantenimento: 750-1200 mg/die. Et?: adolescenti da 14 anni; peso corporeo: circa 40-60 kg; dose media di mantenimento: 1000-1500 mg/die. Et?: adulti; peso corporeo: da circa 60 kg; dose media di mantenimento: 1200-2100 mg/die. Per il trattamento nei bambini di eta' maggiore o uguale ai 3 anni puo' essere usato il medicinale da 300 mg, che possono esseredivise in dosi uguali. Se il valproato viene assunto in associazione con oppure in sostituzione di un medicinale somministrato precedentemente, la dose di qualsiasi altro antiepilettico somministrato contemporaneamente, soprattutto se si tratta di fenobarbital, deve essere immediatamente ridotta. Se il medicinale assunto in precedenza deve essere sospeso, cio' deve avvenire in modo graduale. Dato che l'effetto di induzione enzimatica di altri antiepilettici e' reversibile, e' necessario monitorare i livelli sierici dell'acido valproico per circa 4-6 settimane dopo l'ultima assunzione di qualsiasi principio attivo di tale genere e, se opportuno, ridurre la dose giornaliera. Nei pazienti con insufficienza renale o ipoproteinemia, si deve tenere presente l'aumento dell'acido valproico in forma libera nel siero e, se necessario, bisogna ridurre la dose. Il quadro clinico rappresenta in ogni caso il fattore determinante per qualsiasi aggiustamento della dose, dato che la determinazione della concentrazione sierica totale di acido valproico puo' portare a conclusioni errate. La dose giornaliera viene somministrata in 1-2 dosi separate. Bambine e donne in eta' fertile. Il trattamento con valproato deve essere iniziato e supervisionato da uno specialista esperto nella gestione dell'epilessia. Il valproato non deve essere utilizzato nelle bambine e nelle donne in eta' fertile, eccetto il caso in cui gli altri trattamenti siano inefficaci o non tollerati.Valproato viene prescritto e dispensato in base al Programma di preve nzione delle gravidanze con valproato. Il valproato deve essere prescritto preferibilmente in monoterapia e alla dose minima efficace, se possibile nella formulazione a rilascio prolungato. La dose giornaliera deve essere suddivisa in almeno due dosi singole. Modo e durata della somministrazione. Le compresse a rilascio prolungato devono essere assunte preferibilmente 1 ora prima dei pasti (a stomaco vuoto al mattino). In caso di effetti indesiderati a carico del tratto gastrointestinale dovuti al trattamento, le compresse a rilascio prolungato devono essere assunte durante o dopo i pasti. Le compresse devono essere ingerite intere o divise a meta', non devono essere masticate e devono essere assunte con molto liquido (ad es. un bicchiere d'acqua). La terapia antiepilettica e' sempre una terapia a lungo termine. Uno specialista (neurologo, neuropediatra) deve decidere la titolazione della dose, ladurata del trattamento e la sospensione della terapia col valproato s u base individuale. In generale, non devono essere tentate riduzioni della dose o interruzioni del trattamento col medicinale finche' il paziente non sia stato libero da attacchi per almeno due - tre anni. La sospensione deve avvenire in forma di riduzione graduale della dose perun periodo che va da parecchi mesi a due anni. Nei bambini puo' esser e permesso aumentare la dose in base ai kg di peso corporeo invece di aggiustare la dose in base all'eta', e in questo modo i risultati dell'EEG non dovrebbero deteriorarsi. L'esperienza con l'utilizzo a lungo termine di valproato e' limitata, soprattutto in bambini sotto i 6 anni di eta'.

CONSERVAZIONE

Questo medicinale non richiede alcuna particolare condizione per la conservazione.

AVVERTENZE

Programma di prevenzione delle gravidanze. Il valproato ha un elevato potenziale teratogeno e i bambini esposti in utero al valproato presentano un alto rischio di malformazioni congenite e di disturbi del neurosviluppo. Valproato e' controindicato nelle seguenti situazioni: in gravidanza, eccetto il caso in cui non vi siano trattamenti alternativiadeguati; in donne in eta' fertile, eccetto in presenza dei requisiti previsti dal programma di prevenzione delle gravidanze. Condizioni de l Programma di prevenzione delle gravidanze: il medico prescrittore deve accertarsi che vengano valutate in ciascun caso le circostanze individuali, coinvolgendo la paziente nel colloquio, per garantire che partecipi attivamente, per discutere le opzioni terapeutiche e assicurarsi che comprenda i rischi e le misure necessarie per minimizzare i rischi; la potenziale fertilita' sia valutata in tutte le pazienti di sesso femminile; la paziente abbia compreso e preso atto dei rischi relativi alle malformazioni congenite e ai disturbi del neuro sviluppo inclusa la portata di tali rischi per i bambini esposti in utero al valproato; la paziente comprenda la necessita' di sottoporsi ad un test di gravidanza prima di iniziare il trattamento e durante il trattamento, senecessario; la paziente riceva una consulenza sulla contraccezione e sia in grado di rispettare la necessita' di utilizzare metodi contraccettivi efficaci, senza interruzione, per tutta la durata del trattamento con valproato (per ulteriori dettagli, consultare il sottoparagrafosulla contraccezione in questo riquadro sulle precauzioni); la pazien te comprenda la necessita' di una rivalutazione periodica del trattamento (almeno una volta l'anno) da parte di uno specialista esperto nella gestione dell'epilessia; la paziente comprenda la necessita' di consultare il proprio medico non appena stia programmando una gravidanza, in modo da garantire un colloquio per tempo e passare ad opzioni terapeutiche alternative prima del concepimento e prima di interrompere la contraccezione; la paziente comprenda la necessita' di consultare urgentemente il proprio medico in caso di gravidanza; la paziente abbia ricevuto la guida per la paziente; la paziente abbia ammesso di comprendere i rischi e le necessarie precauzioni associate all'utilizzo del valproato (Modulo Annuale di Accettazione del Rischio). Queste condizioni valgono anche per le donne non sessualmente attive al momento, salvoil caso in cui il medico prescrittore individui ragioni convincenti c he escludano il rischio di gravidanza. Bambine. Il medico prescrittoredeve accertarsi che i genitori/coloro i quali si prendono cura delle bambine comprendano la necessita' di contattare lo specialista non appena la bambina che utilizza valproato abbia il menarca. Il medico prescrittore deve accertarsi che i genitori/coloro i quali si prendono cura delle bambine che abbiano avuto il menarca ricevano informazioni esaustive sui rischi di malformazioni congenite e di disturbi del neurosviluppo, inclusa la portata di tali rischi, per i bambini esposti in utero al valproato. Nelle pazienti che abbiano avuto il menarca, lo specialista prescrittore deve rivalutare ogni anno la necessita' della terapia con valproato e considerare opzioni terapeutiche alternative. Se il valproato e' l'unico trattamento adeguato, e' necessario discutere della necessita' di una contraccezione efficace e di tutte le altre condizioni previste dal programma di prevenzione delle gravidanze. Lo specialista deve compiere ogni sforzo per garantire il passaggio ad un trattamento alternativo prima che la bambina raggiunga l'eta' adulta. Test di gravidanza Prima di iniziare il trattamento con valproato si deve escludere una gravidanza. Il trattamento con valproato non deve essere iniziato in donne in eta' fertile senza un test di gravidanza con esito negativo (test di gravidanza plasmatico), confermato da un operatore sanitario, in modo da escludere un utilizzo non intenzionale in gravidanza. Contraccezione Le donne in eta' fertile cui e' stato prescritto il valproato devono utilizzare metodi contraccettivi efficaci, senza interruzione, per l'intera durata del trattamento con valproato. Queste pazienti devono ricevere informazioni esaustive sulla prevenzione della gravidanza, nonche' una consulenza sulla contraccezione qualora non stiano utilizzando metodi contraccettivi efficaci. Si deve utilizzare almeno un metodo contraccettivo efficace (preferibilmente un tipo indipendente dalla paziente, come un dispositivo intrauterino o un impianto), oppure due metodi contraccettivi complementari, incluso un metodo barriera. Nella scelta del metodo contraccettivo devono essere valutate in ciascun caso le circostanze individuali, coinvolgendo la paziente nella discussione, per assicurare la sua partecipazione e aderenza ai metodi scelti. Anche in caso di amenorrea deve attenersi a tutte le indicazioni relative ad una contraccezione efficace. Revisioni annuali del trattamento da parte di uno specialista Lo specialista deve rivalutare almeno una volta l'anno se il valproato sia il trattamento piu' adeguato per la paziente. Lo specialista deve discutere il ModuloAnnuale di Accettazione del Rischio, sia all'inizio sia durante ogni rivalutazione annuale, e accertarsi che la paziente ne abbia compreso il contenuto. Pianificazione di una gravidanza Per l'indicazione epilessia, se una donna pianifica una gravidanza uno specialista esperto nella gestione dell'epilessia deve valutare nuovamente la terapia con valproato e considerare le opzioni terapeutiche alternative. Si deve compiere ogni sforzo per passare ad un trattamento alternativo adeguato prima del concepimento e prima di interrompere la contraccezione (vedere paragrafo 4.6). Se il passaggio non e' possibile, la donna deve ricevere un'ulteriore consulenza sui rischi del valproato per il feto, in modo da garantire una decisione consapevole sulla pianificazione familiare. In caso di gravidanza Se una donna che assume valproato rimane incinta, deve essere immediatamente indirizzata ad uno specialista, perrivalutare il trattamento con valproato e prendere in considerazione opzioni alternative. Le pazienti con gravidanza esposta al valproato ei loro compagni devono essere indirizzati ad uno specialista esperto in teratologia per una valutazione e una consulenza in merito alla gravidanza esposta. Il farmacista deve assicurarsi che insieme a ciascunadispensazione di valproato venga consegnata la Carta per la paziente e che la paziente ne comprenda il contenuto; le pazienti vengano istruite a non interrompere l'assunzione di valproato e a contattare immediatamente uno specialista in caso di gravidanza pianificata o sospetta.

INTERAZIONI

L'associazione di valproato con altri farmaci anticonvulsivi puo' causare effetti additivi sulle concentrazioni sieriche dei principi attivi. L'acido valproico viene influenzato da: gli antiepilettici con effetto di induzione enzimatica, come fenobarbital, fenitoina, primidone e carbamazepina, favoriscono l'eliminazione dell'acido valproico, riducendone l'effetto. Questo deve essere tenuto in considerazione alla sospensione di questi induttori durante il trattamento con acido valproicopoiche' le concentrazioni plasmatiche dell'acido valproico possono au mentare nelle due settimane successive all'interruzione del trattamento con l'induttore. Il felbamato causa un aumento lineare, dose-dipendente pari al 18% della concentrazione sierica di acido valproico in forma libera. La meflochina determina una diminuzione dei livelli plasmatici dell'acido valproico ed ha anche la capacita' di provocare crisi convulsive. Quindi l'uso concomitante puo' causare attacchi epilettici.Sono state segnalate riduzioni dei livelli ematici di acido valproico quando questo viene co-somministrato con carbapenemi determinando una riduzione del 60-100% dei livelli di acido valproico in circa due gio rni. A causa della rapida insorgenza e l'entita' della riduzione, la co-somministrazione di carbapenemi in pazienti stabilizzati con acido valproico non si ritiene possa essere gestibile, e quindi deve essere evitata. I livelli sierici di acido valproico possono aumentare in casodi uso concomitante di cimetidina, eritromicina e fluoxetina. Tuttavi a ci sono state segnalazioni di casi in cui le concentrazioni sierichedi acido valproico sono diminuite in seguito alla concomitante assunz ione di fluoxetina. In caso di uso concomitante di acido valproico e di anticoagulanti o acido acetilsalicilico si puo' verificare un aumento della tendenza alle emorragie. L'acido acetilsalicilico riduce ancheil legame dell'acido valproico alle proteine plasmatiche e puo' incre mentare il rischio di epatotossicita'. Non somministrare farmaci contenenti acido valproico contemporaneamente ad acido acetilsalicilico pertrattare febbre e dolore, soprattutto a lattanti e bambini nella prim a infanzia. Durante l'uso concomitante si raccomanda pertanto di monitorare regolarmente i valori di coagulazione ematica. L'acido valproicoha influenza su: fenobarbital e primidone. L'acido valproico inibisce il metabolismo del fenobarbital. L'aumento delle concentrazioni di fe nobarbital si puo' manifestare anche con grave sedazione (soprattutto nei bambini) e riveste una particolare rilevanza clinica. Se cio' si verifica e' necessario diminuire la dose di fenobarbital o primidone (il primidone viene parzialmente metabolizzato in fenobarbital). Si raccomanda pertanto un attento monitoraggio soprattutto nei primi 15 giorni di trattamento combinato. In pazienti gia' in trattamento con fenitoina la somministrazione supplementare di acido valproico o un aumento della dose di questo prodotto puo' causare un incremento della fenitoina in forma libera (concentrazione della frazione efficace non legata alle proteine), senza aumentare i livelli sierici della fenitoina totale. Cio' puo' far aumentare il rischio di effetti indesiderati, in particolare di danno cerebrale. Nell'ambito della terapia combinata con acido valproico e carbamazepina sono stati descritti sintomi che possono essere ricondotti a un potenziamento dell'effetto tossico della carbamazepina causato dall'acido valproico. Il monitoraggio clinico e' particolarmente indicato soprattutto all'inizio della terapia combinata ela dose deve essere regolata per quanto necessario. Il valproato infl uenza il metabolismo e il legame proteico di codeina, diazepam e lorazepam . Nei volontari sani il valproato ha spostato il diazepam dai suoi siti di legame all'albumina plasmatica e ne ha inibito il metabolismo. Nel trattamento di associazione e' possibile un aumento della concentrazione di diazepam non legato, mentre la clearance plasmatica e il volume di distribuzione della frazione libera di diazepam possono essere ridotti (del 25% e 20%, rispettivamente). L'emivita rimane tuttaviainvariata. Nei soggetti sani il trattamento concomitante con valproat o e lorazepam ha causato una diminuzione della clearance plasmatica del lorazepam fino al 40%. Nei bambini i livelli sierici di fenitoina possono aumentare in seguito alla co-somministrazione di clonazepam e acido valproico. L'acido valproico inibisce il metabolismo della lamotrigina e quindi puo' essere necessaria una riduzione della dose di quest'ultima. Ci sono alcune evidenze che la combinazione di lamotrigina e acido valproico puo' far aumentare il rischio di reazioni cutanee, in quanto sono stati segnalati casi isolati di reazioni cutanee gravi manifestatesi entro 6 settimane dall'inizio della terapia combinata. Queste sono scomparse parzialmente dopo la sospensione del farmaco oppure dopo appropriato trattamento. L'acido valproico puo' aumentare i livelli sierici di felbamato di circa 50%. In associazione con barbiturici,neurolettici e antidepressivi, l'acido valproico puo' potenziare l'ef fetto depressivo centrale di questi medicinali. I pazienti trattati con queste associazioni di farmaci devono essere quindi attentamente monitorati e la dose deve essere opportunamente adattata. L'acido valproico viene parzialmente metabolizzato in corpi chetonici. Per questa ragione, nei pazienti diabetici in cui si sospetti una chetoacidosi, deveessere considerata la possibilita' di una reazione falsamente positiv a al test di eliminazione dei corpi chetonici. L'acido valproico puo' incrementare le concentrazioni sieriche di zidovudina con possibile aumento della tossicita' della zidovudina. Altre interazioni: la somministrazione concomitante di acido valproico e topiramato e' stata associata a iperammoniemia con o senza encefalopatia nei pazienti che hanno tollerato anche il medicinale da solo. Questa reazione avversa non e' dovuta ad una interazione farmacocinetica. Puo' essere prudente esaminare i livelli di ammoniaca nel sangue in pazienti in cui e' stato riportato inizio di ipotermia. Nella maggior parte dei casi, i sintomi e isegni sono diminuiti con l'interruzione di questi medicinali. L'acido valproico non ha un effetto di induzione enzimatica; di conseguenza n on riduce l'efficacia dei contraccettivi orali (la pillola"). L'assunzione concomitante di principi attivi potenzialmente epatotossici e dialcol puo' portare ad un aumento dell'epatotossicita' dell'acido valp roico. In seguito al trattamento concomitante di acido valproico e clonazepam si e' verificato uno stato di assenza in pazienti con anamnesidi epilessia con crisi di assenza. In una paziente affetta da disturb o schizoaffettivo si e' verificata catatonia in seguito al trattamentocombinato con acido valproico, sertralina e risperidone.

EFFETTI INDESIDERATI

Molto comune: >= 1/10 Comune: >= 1/100, < 1/10 Non comune: >= 1/1.000,< 1/100 Raro: >= 1/10.000, < 1/1.000 Molto raro: Non nota: La frequen za non puo' essere definita sulla base dei dati disponibili. Patologiecongenite, familiari e genetiche. Patologie del sistema emolinfopoiet ico. Comune: trombocitopenia o leucopenia. Sono spesso completamente reversibili in caso di continuazione della terapia e sempre reversibilialla sospensione del trattamento con acido valproico