ALAMUT*28CPS 10MG+10MG

ALAMUT CAPSULE RIGIDE

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina e un bloccante dei canali del calcio.

PRINCIPI ATTIVI

Alamut 2,5 mg + 5 mg capsule rigide ogni capsula contiene i seguenti principi attivi: ramipril 2,5 mg amlodipina besilato 6,934 mg (corrispondenti ad amlodipina 5 mg). Alamut 5 mg + 5 mg capsule rigide ogni capsula contiene i seguenti principi attivi: ramipril 5 mg amlodipina besilato 6,934 mg (corrispondenti ad amlodipina 5 mg). Alamut 10 mg + 5 mg capsule rigide ogni capsula contiene i seguenti principi attivi: ramipril 10 mg amlodipina besilato 6,934 mg (corrispondenti ad amlodipina5 mg). Alamut 5 mg + 10 mg capsule rigide ogni capsula contiene i seg uenti principi attivi: ramipril 5 mg amlodipina besilato 13,868 mg (corrispondenti ad amlodipina 10 mg). Alamut 10 mg + 10 mg capsule rigideogni capsula contiene i seguenti principi attivi: ramipril 10 mg amlo dipina besilato 13,868 mg (corrispondenti ad amlodipina 10 mg). Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

ECCIPIENTI

Contenuto della capsula: cellulosa microcristallina (grado: 200), calcio idrogeno fosfato anidro, amido pregelatinizzato, amido pregelatinizzato a basso contenuto di umidita', sodio amido glicolato (tipo A), sodio stearilfumarato. Involucro della capsula (2,5 mg + 5 mg; 5 mg + 5 mg; 10 mg + 5 mg; 5 mg + 10 mg): ossido di ferro rosso (E172), titaniodiossido (E171), gelatina. Involucro della capsula (10 mg + 10 mg): o ssido di ferro giallo (E172), ossido di ferro nero (E172), ossido di ferro rosso (E172), titanio diossido (E171), gelatina.

ECCIPIENTI

Trattamento dell'ipertensione. Alamut e' indicato come terapia sostitutiva nei pazienti con pressione arteriosa adeguatamente controllata con amlodipina e ramipril somministrati contemporaneamente alla stessa dose.

CONTROINDICAZIONI / EFF.SECONDAR

Ipersensibilita' ad amlodipina, ramipril, derivati delle diidropiridine, altri ACE inibitori (inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina) o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Amlodipina: ipotensione grave; shock (incluso shock cardiogeno); ostruzione dell'efflusso ventricolare sinistro (es. stenosi aortica di grado elevato); insufficienza cardiaca con instabilita' emodinamica dopo infarto acuto del miocardio. Ramipril: riscontro anamnestico di angioedema (ereditario, idiopatico o pregresso angioedema da ACE inibitorio antagonisti del recettore dell'angiotensina II), trattamenti extrac orporei che portano il sangue a contatto con superfici caricate negativamente (vedere paragrafo 4.5), stenosi bilaterale significativa dell'arteria renale o stenosi unilaterale in pazienti con rene unico funzionante, secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.4 e4.6), Ramipril non deve essere usato in pazienti con ipotensione o em odinamicamente instabili. L'uso concomitante di Alamut con medicinali contenenti aliskiren e' controindicato nei pazienti affetti da diabetemellito o con compromissione renale (velocita' di filtrazione glomeru lare GFR < 60 ml/min/1.73 m^2) (vedere paragrafi 4.5 e 5.1).

POSOLOGIA

Posologia. Adulti: la dose raccomandata e' di una capsula al giorno. La dose di ogni componente deve essere individualizzata in accordo con il profilo del paziente ed il controllo della pressione arteriosa. La massima dose giornaliera e' di una capsula da 10 mg + 10 mg. Qualora si rendesse necessario un aggiustamento del dosaggio, il regime terapeutico deve essere inizialmente individualizzato,determinando il dosaggio adeguato al paziente dei singoli componenti, amlodipina e ramipril, e, una volta stabilizzato, puo' essere modificato passando a Alamut. Alamut non deve essere usato nella terapia di attacco dell'ipertensione. Dal momento che l'assunzione di cibo non interferisce sull'assorbimento di amlodipina e ramipril, Alamut puo' essere assunto indipendentemente dai pasti. Pazienti in trattamento con un diuretico: nei pazientitrattati contemporaneamente con un diuretico e' raccomandata cautela, in quanto questi pazienti possono presentare deplezione di volume pla smatico e/o di sali. Si devono monitorare la funzione renale e il potassio sierico. Popolazioni particolari. Insufficienza renale: per individuare la dose ottimale iniziale e di mantenimento nei pazienti con insufficienza renale, questi pazienti devono essere studiati in modo individuale utilizzando dosi scalari dei singoli componenti amlodipina e ramipril. Il grado di compromissione renale non e' correlato a variazioni delle concentrazioni plasmatiche di amlodipina, quindi puo' essereusato il dosaggio normale. L'amlodipina non e' dializzabile. La dose giornaliera di ramipril in pazienti con insufficienza renale deve essere basata sulla clearance della creatinina (vedere paragrafo 5.2): se la clearance della creatinina e' >=60 ml/min, non e' necessario aggiustare la dose iniziale; la dose massima giornaliera e' di 10 mg; se la clearance della creatinina e' <60 ml/min e nei pazienti ipertesi emodializzati, Alamut e' indicato solo in quei pazienti nei quali la dose ottimale di mantenimento di ramipril raggiunta e' di 5 mg. Ramipril e' scarsamente dializzabile; il medicinale deve essere somministrato poche ore dopo l'effettuazione della dialisi. Durante la terapia con Alamut devono essere monitorati la funzionalita' renale e livelli sierici di potassio. In caso di deterioramento della funzionalita' renale, l'uso di Alamut deve essere sospeso e sostituito da dosi singole con un componente singolo, adeguatamente aggiustate. Insufficienza epatica: nonsono stati stabiliti dosaggi specifici per pazienti con insufficienza epatica da lieve a moderata; pertanto la scelta del dosaggio deve ess ere effettuata con cautela e si deve partire dal dosaggio piu' basso (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). La farmacocinetica di amlodipina non e' stata studiata nell'insufficienza epatica grave. Nei pazienti con insufficienza epatica grave, il trattamento con amlodipina deve essere iniziato con il dosaggio piu' basso, seguito da un graduale aggiustamento del dosaggio. Nei pazienti con insufficienza epatica il trattamento con ramipril deve essere iniziato solo sotto stretto controllo medico e la dose massima giornaliera e' di 2,5 mg di ramipril. Alamut e' indicato solo per quei pazienti nei quali la dose ottimale di mantenimento di ramipril raggiunta e' di 2,5 mg. Anziani: Amlodipina usata a dosaggianaloghi in pazienti anziani e giovani e' ugualmente ben tollerata. N ei pazienti anziani si raccomandano i dosaggi normalmente utilizzati, ma l'aumento di dosaggio va considerato con cautela. Le dosi iniziali di ramipril devono essere le piu' basse e la successiva titolazione deve essere molto graduale a causa della maggiore probabilita' di effetti indesiderati, in particolare in pazienti molto anziani o debilitati.Popolazione pediatrica La sicurezza e l'efficacia di Alamut nei bambi ni non sono state ancora stabilite. Al momento i dati disponibili sonodescritti nei paragrafi 4.8, 5.1, 5.2 e 5.3, ma non possono essere fa tte raccomandazioni sulla posologia. Modo di somministrazione: si raccomanda che Alamut venga assunto ogni giorno alla stessa ora. Le capsule non devono essere masticate o sbriciolate.

CONSERVAZIONE

Non conservare a temperatura superiore a 30 gradi C. Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce.

AVVERTENZE

Amlodipina: la sicurezza e l'efficacia di amlodipina durante crisi ipertensive non sono state valutate. Pazienti con insufficienza cardiaca:i pazienti con insufficienza cardiaca devono essere trattati con caut ela. In uno studio clinico a lungo termine, controllato con placebo, in pazienti con insufficienza cardiaca grave (classe III e IV NYHA) amlodipina e' stata associata a un maggior numero di casi di edema polmonare rispetto al placebo (vedere paragrafo 5.1). I bloccanti dei canalidel calcio, inclusa amlodipina, devono essere usati con cautela nei p azienti con insufficienza cardiaca congestizia, poiche' possono far aumentare il rischio di futuri eventi cardiovascolari e di mortalita'. Uso in pazienti con insufficienza epatica: l'emivita plasmatica di amlodipina e' prolungata e i valori dell'AUC sono maggiori in pazienti confunzionalita' epatica compromessa; per questi pazienti non sono stati stabiliti specifici dosaggi. Amlodipina dovrebbe quindi essere inizia lmente assunta al dosaggio piu' basso ed usata con cautela sia all'inizio del trattamento che all'aumentare del dosaggio. Nei pazienti con insufficienza epatica grave puo' essere richiesto un graduale aggiustamento del dosaggio e un attento monitoraggio. Uso in pazienti anziani Nei pazienti anziani l'aumento del dosaggio deve essere considerato concautela (vedere paragrafi 4.2 e 5.2). Uso in pazienti con insufficien za renale: Amlodipina puo' essere usata a dosaggi normali in tali pazienti. Il grado di compromissione renale non e' correlato a variazioni delle concentrazioni plasmatiche di amlodipina. Amlodipina non e' dializzabile. Ramipril. Popolazioni particolari. Gravidanza: la terapia con ACE inibitori come ramipril non deve essere iniziata durante la gravidanza. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si devericorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato p rofilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6). Pazienti particolarmente a rischio di ipotensione. Pazienti con iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone: i pazienti con iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone possono incorrere in un notevole calo acuto della pressione arteriosa e nel deterioramento della funzione renale dovuto all'ACE inibizione, specialmentequando l'ACE inibitore o un diuretico in associazione sono somministr ati per la prima volta o al primo incremento della dose. Deve essere prevista un'attivazione rilevante del sistema renina-angiotensina-aldosterone ed e' necessaria una supervisione medica che includa il monitoraggio della pressione per esempio in: pazienti con ipertensione grave;pazienti con insufficienza cardiaca congestizia scompensata; pazienti con ostacolo emodinamicamente rilevante all'afflusso o al deflusso ve ntricolare sinistro (ad es. stenosi valvolare aortica o mitralica); pazienti con stenosi unilaterale dell'arteria renale con secondo rene funzionante; pazienti in cui vi e' o si puo' sviluppare deplezione di fluidi o di sali (inclusi i pazienti in trattamento con i diuretici); pazienti con cirrosi epatica e/o ascite; durante interventi chirurgici importanti o durante anestesia con farmaci che causano ipotensione. In genere si raccomanda di correggere la disidratazione, l'ipovolemia o la deplezione di sali prima di iniziare il trattamento (tuttavia nei pazienti con insufficienza cardiaca tale azione correttiva deve essere attentamente valutata contro il rischio di un sovraccarico). Insufficienza cardiaca transitoria o persistente post infarto miocardico; pazienti a rischio di ischemia cardiaca o cerebrale in caso di ipotensione acuta. La fase iniziale del trattamento richiede un attento controllo medico. Pazienti anziani: Vedere paragrafo 4.2. Chirurgia: se possibile, si raccomanda di interrompere il trattamento con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina come ramipril un giorno prima dell'intervento chirurgico. Monitoraggio della funzione renale: la funzione renale deve essere valutata prima e durante il trattamento e la dosedeve essere aggiustata in particolare nelle prime settimane di tratta mento. In pazienti con insufficienza renale e' richiesto un monitoraggio particolarmente attento (vedere paragrafo 4.2). C'e' il rischio di un danneggiamento della funzione renale, in particolare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o dopo trapianto di rene. Angioedema: sono stati segnalati casi di angioedema in pazienti in trattamento con ACE inibitori incluso il ramipril (vedere paragrafo 4.8). In caso di angioedema, ramipril deve essere interrotto. Deve essere prontamente istituito un trattamento di emergenza. I pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per almeno 12-24 ore e dimessi solo dopo la completa risoluzione della sintomatologia. Nei pazienti in terapia con ACE inibitori, incluso ramipril, e' stato riportato angioedema intestinale (vedere paragrafo 4.8). Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (con o senza nausea o vomito). Reazioni anafilattiche duranteterapie desensibilizzanti: la probabilita' e la gravita' di reazioni anafilattiche o anafilattoidi in seguito a contatto con veleno di insetti o altri allergeni sono aumentate durante terapia con ACE inibitori. Prima della desensibilizzazione deve essere presa in considerazione una temporanea sospensione di ramipril. Iperkaliemia: iperkaliemia e' stata osservata in alcuni pazienti trattati con ACE inibitori incluso ramipril. I pazienti a rischio di iperkaliemia includono i soggetti con insufficienza renale, eta' >70 anni, con diabete mellito non controllato o quelli che utilizzano sali di potassio, diuretici risparmiatoridi potassio o altri principi attivi che fanno aumentare il livello pl asmatico del potassio, o condizioni come disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica. Se l'uso concomitante di una delle sopraccitate sostanze e' ritenuto necessario e' raccomandato un regolaremonitoraggio del potassio sierico (vedere paragrafo 4.5). Neutropenia /agranulocitosi: sono state osservate raramente neutropenia/agranulocitosi, cosi' come trombocitopenia e anemia, ed e' stata inoltre riportata depressione del midollo osseo. Si raccomanda di monitorare il numero dei globuli bianchi per permettere l'individuazione di una possibileleucopenia.

INTERAZIONI

Amlodipina. Effetti di altri medicinali su amlodipina. Inibitori del CYP3A4: l'uso concomitante di amlodipina con inibitori del CYP3A4 potenti o moderati (inibitori della proteasi, antifungini azolici, macrolidi quali eritromicina o claritromicina, verapamil o diltiazem) puo' causare un aumento significativo dell'esposizione all'amlodipina. Il significato clinico di queste variazioni farmacocinetiche puo' essere piu'pronunciato negli anziani. Pertanto possono essere richiesti un monit oraggio clinico e un aggiustamento del dosaggio. La claritromicina e' un inibitore del CYP3A4. Sussiste un aumento del rischio di ipotensione nei pazienti che ricevono claritromicina con amlodipina. Si raccomanda di tenere i pazienti sotto stretta osservazione quando l'amlodipinaviene co-somministrata con claritromicina. Induttori del CYP3A4: al m omento della somministrazione concomitante di induttori noti del CYP3A4, la concentrazione plasmatica di amlodipina puo' variare. Pertanto, deve essere monitorata la pressione sanguigna e deve essere valutato un possibile aggiustamento della dose sia durante sia dopo la somministrazione di farmaci concomitanti, in particolare con forti induttori del CYP3A4 (ad es. rifampicina, Hypericum perforatum). La somministrazione di amlodipina con pompelmo o succo di pompelmo non e' raccomandata poiche' in alcuni pazienti la biodisponibilita' di amlodipina potrebbeaumentare e potenziare conseguentemente l'effetto antipertensivo di a mlodipina. Dantrolene (infusione): negli animali, sono stati osservatifibrillazione ventricolare letale e collasso cardiovascolare associat i a iperkaliemia in seguito a somministrazione di verapamil e dantrolene per via endovenosa. A causa del rischio di iperkaliemia, si raccomanda di evitare la somministrazione concomitante di bloccanti dei canali del calcio come amlodipina in pazienti soggetti all'ipertermia maligna e nel trattamento dell'ipertermia maligna. Effetti di amlodipina sualtri medicinali: gli effetti di amlodipina sulla diminuzione della p ressione arteriosa si sommano agli effetti della diminuzione della pressione esercitata da altri agenti anti-ipertensivi. In studi clinici di interazione, l'amlodipina non ha alterato la farmacocinetica di atorvastatina, digossina, warfarin o ciclosporine. Simvastatina: la somministrazione concomitante di dosi multiple di amlodipina 10 mg con 80 mgdi simvastatina porta ad un aumento pari al 77% dell'esposizione alla simvastatina rispetto alla simvastatina da sola. La dose di simvastat ina nei pazienti in terapia con amlodipina va limitata a 20 mg al giorno. Inibitori mTOR: un aumento del rischio di angioedema e' possibile nei pazienti che assumono farmaci concomitanti come gli inibitori mTOR(ad es. temsirolimus, everolimus, sirolimus). Prestare attenzione qua ndo si inizia la terapia. Sussiste un rischio di aumento dei livelli di tacrolimus nel sangue quando co-somministrato con amlodipina. Al fine di evitare la tossicita' di tacrolimus, la somministrazione di amlodipina in un paziente trattato con tacrolimus richiede il monitoraggio dei livelli di tacrolimus nel sangue e un aggiustamento della dose di tacrolimus ove appropriato. Ramipril. Associazioni controindicate: trattamenti extracorporei che portano a contatto il sangue con superfici a carica negativa quali dialisi od emofiltrazione con membrane ad altoflusso (ad esempio membrane poliacrilonitriliche) oppure aferesi dell e lipoproteine a bassa densita' per mezzo di destrano solfato sono controindicati a causa dell'aumento del rischio di gravi reazioni anafilattoidi (vedere paragrafo 4.3). Se e' richiesto questo tipo di trattamento, deve essere considerato l'uso di membrane per dialisi differenti o una classe di antipertensivi differente. Precauzioni per l'uso: salidi potassio, eparina, diuretici risparmiatori di potassio e altri pri ncipi attivi che aumentano i livelli del potassio nel sangue (inclusi gli antagonisti dell'Angiotensina II, trimetoprim, tacrolimus, ciclosporina) Puo' verificarsi iperkaliemia, quindi e' richiesto un monitoraggio attento dei livelli sierici del potassio. Trimetoprim e in combinazione a dose fissa con sulfametoxazolo (cotrimoxazolo): Un aumento dell'incidenza di ipercalemia e' stato osservato nei pazienti che assumono ACE-inibitori e trimetoprim e in combinazione a dose fissa con sulfametoxazolo (cotrimoxazolo). Farmaci antipertensivi (ad es. diuretici) ed altri farmaci a potenziale effetto antipertensivo (ad es. nitrati, antidepressivi triciclici, anestetici, assunzione di alcool, baclofene, alfuzosina, doxazosina, prazosina, tamsulosina, terazosina): si deveprevedere un possibile potenziamento del rischio di ipotensione (vede re paragrafo 4.2 per i diuretici). Vasopressori simpaticomimetici ed altre sostanze (ad es. isoproterenolo, dobutamide, dopamide, adrenalina) che possono ridurre l'effetto antipertensivo di ramipril Si raccomanda il monitoraggio della pressione arteriosa. Allopurinolo, immunosoppressori, corticosteroidi, procainamide, citostatici e altri farmaci che possono alterare il quadro ematico. Aumentato rischio di reazioni ematologiche (vedere paragrafo 4.4). Sali di litio: l'escrezione di litio puo' essere ridotta dagli ACE inibitori e quindi la tossicita' del litio puo' essere aumentata. I livelli sierici di litio devono essere controllati. Antidiabetici inclusa insulina: possono verificarsi reazioni ipoglicemiche. Pertanto si raccomanda uno stretto controllo della glicemia. Farmaci antinfiammatori non steroidei ed acido acetilsalicilico: deve essere prevista una possibile riduzione dell'effetto antipertensivo di ramipril. Inoltre, una terapia concomitante con ACE inibitori e FANS puo' portare ad un aumentato rischio di peggioramento della funzionalita' renale e ad un aumento della kaliemia. Vildagliptin: nei pazienti che assumono inibitori dell'enzima di conversione dell'Angiotensina e Vildagliptin e' stata osservata una maggiore incidenza di angioedema. La maggior parte dei casi si e' rivelata di gravita' moderatae si e' risolta durante il trattamento con Vildagliptin. I dati degli studi clinici hanno dimostrato che il duplice blocco del sistema reni na-angiotensina-aldosterone (RAAS) attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren, e' associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi quali ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalita' renale (inclusa l'insufficienza renale acuta) rispetto all'uso di un singolo agente attivo sul sistema RAAS (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.1).

EFFETTI INDESIDERATI

Le reazioni avverse riportate piu' comunemente durante il trattamento con amlodipina sono state sonnolenza, capogiri, cefalea, palpitazioni,vampate di calore, dolore addominale, nausea, gonfiore alle caviglie, edema e affaticabilita'. Il profilo di sicurezza di ramipril include tosse secca persistente e reazioni dovute all'ipotensione. Reazioni avverse gravi comprendono angioedema, iperkaliemia, danno epatico o renale, pancreatiti, reazioni cutanee gravi e neutropenia/agranulocitosi. La frequenza degli effetti indesideratie' definita utilizzando la seguente convenzione: Molto comune (>= 1/10); comune(da >= 1/100 a < 1/10); non comune (da >= 1/1.000 a < 1/100); raro (da >= 1/10.000 a< 1/1.000); molto raro (< 1/10.000), non nota (la frequenza non puo' essere definita sulla base dei dati disponibili). Le seguenti reazioni avverse sono state riportate durante trattamenti indipendenti con amlodipina eramipril. Amlodipina. Patologie del sistema emolinfopoietico. Molto r aro: leucocitopenia, trombocitopenia. Disturbi del sistema immunitario. Molto raro: reazioni allergiche. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Molto raro: iperglicemia. Disturbi psichiatrici. Non comune:insonnia, cambiamenti di umore (inclusa ansia), depressione; raro: co nfusione. Patologie del sistema nervoso. Comune: sonnolenza, capogiro,cefalea (specialmente all'inizio del trattamento); non comune: tremor e, disgeusia, sincope, ipoestesia, parestesia; molto raro: ipertonia, neuropatia periferica; non nota: disturbo extrapiramidale. Patologie dell'occhio. Non comune: disturbi della vista (inclusa diplopia). Patologie dell'orecchio e del labirinto. Non comune: tinnito. Patologie cardiache. Comune: palpitazioni; molto raro: infarto miocardico, aritmia (compresa bradicardia, tachicardia ventricolare e fibrillazione atriale). Patologie vascolari. Comune: vampate di calore; non comune: ipotensione; molto raro: vasculite. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Non comune: dispnea, rinite; molto raro: tosse. Patologie gastrointestinali. Comune: dolore addominale, nausea; non comune: vomito, dispepsia, alterazioni dell'alvo (inclusa diarrea e costipazione), secchezza delle fauci; molto raro: pancreatite, gastrite, iperplasia gengivale. Patologie epatobiliari. Molto raro: epatite, ittero, aumentodegli enzimi epatici*. Patologie della cute e del tessuto sottocutane o. Non comune: alopecia, porpora, discromia cutanea, iperidrosi, prurito, rash, esantema; molto raro: angioedema, eritema multiforme, orticaria, dermatite esfoliativa, sindrome di stevens-johnson, edema di quincke, fotosensibilita'; non nota: necrolisi epidermica tossica. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Comune: gonfiore alle caviglie; non comune: artralgia, mialgia, crampi muscolari, mal di schiena. Patologie renali e urinarie. Non comune: disturbi della minzione, nicturia, aumento della frequenza urinaria. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non comune: impotenza, ginecomastia. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Comune: edema, affaticabilita'; non comune: dolori al petto, astenia, dolorabilita', malessere. Esami diagnostici. Non comune:incremento ponderale, decremento ponderale. Ramipril. Patologie del s istema emolinfopoietico. Non comune: eosinofilia; raro: diminuzione del numero dei globuli bianchi (quale neutropenia o agranulocitosi), diminuzione del numero dei globuli rossi, diminuzione della concentrazione di emoglobina, diminuzione del numero delle piastrine; non nota: depressione del midollo osseo, pancitopenia, anemia emolitica. Disturbi del sistema immunitario. Non nota: reazioni anafilattiche o anafilattoidi, aumento degli anticorpi antinucleo. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Comune: aumento della kaliemia; non comune: anoressia, diminuzione dell'appetito; non nota: diminuzione della sodiemia. Patologie endocrine. Non nota: sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (siadh). Disturbi psichiatrici. Non comune: umore depresso, ansieta', nervosismo, irritabilita', disturbi del sonno inclusasonnolenza; raro: stato confusionale; non nota: disturbi dell'attenzi one. Patologie del sistema nervoso. Comune: cefalea, capogiri; non comune: vertigini, parestesia, ageusia, disgeusia; raro: tremore, disordini dell'equilibrio; non nota: ischemia cerebrale quale ictus ischemicoe attacco ischemico transitorio, alterazioni delle capacita' psicomot orie, sensazione di bruciore, parosmia. Patologie dell'occhio. Non comune: disturbi della vista inclusa visione offuscata; raro: congiuntivite. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Raro: danni dell'udito, tinnito. Patologie cardiache. Non comune: ischemia miocardica quale angina pectoris o infarto del miocardio, tachicardia, aritmia, palpitazioni, edema periferico. Patologie vascolari. Comune: ipotensione, ipotensione ortostatica, sincope; non comune: vampate; raro: stenosi vascolare, ipoperfusione, vasculite; non nota: fenomeno di raynaud. Patologierespiratorie, toraciche e mediastiniche. Comune: tosse secca non prod uttiva, bronchite, sinusite, dispnea; non comune: broncospasmo inclusoaggravamento dell'asma, congestione nasale. Patologie gastrointestinali. Comune: infiammazione gastrointestinale, disturbi della digestione,disturbi addominali, dispepsia, diarrea, nausea, vomito; non comune: pancreatite (con gli ace inibitori sono stati riportatimolto eccezionalmente casi ad esito fatale), aumento degli enzimi pancreatici, angioedema del piccolo intestino, dolore nella parte alta dell'addomequalegastrite, stipsi, secchezza delle fauci; raro: glossite; non nota: afte,stomatiti. Patologie epatobiliari. Non comune: aumento degli enzimi e patici e/o della bilirubina coniugata; raro: ittero colestatico, dannoepatocellulare, non nota: insufficienza epatica acuta, epatite colest atica o citolitica (l'esito fatale e' stato molto eccezionale). Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: rash in particolaremaculo-papulari; non comune: angioedema; in casi veramente eccezional i, l'ostruzione delle vie aeree dovuta dall'angioedema pu? avere esitofatale; prurito, iperidrosi; raro: dermatite esfoliativa, orticaria, onicolisi. Molto raro: fotosensibilizzazione; non nota: necrolisi epidermica tossica, sindrome di stevens-johnson, eritema multiforme, pemfigo, aggravamento della psoriasi, dermatite psoriasiforme, esantema o enantema pemfigoide o lichenoide, alopecia. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Comune: spasmi muscolari, mialgia; non comune: artralgia. Patologie renali e urinarie. Non comune: danno renale inclusa insufficienza renale acuta, aumento della produzione di urine, peggioramento di proteinuria preesistente, aumento dell'azotemia, aumento della creatininemia.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Amlodipina. Gravidanza: la sicurezza di amlodipina durante la gravidanza non e' stata stabilita. Negli studi sugli animali sono stati osservati effetti di tossicita' riproduttiva in seguito a somministrazione di dosi elevate (vedere paragrafo 5.3). L'uso in gravidanza e' raccomandato solo se non esiste un'alternativa piu' sicura e quando il disturbo comporta rischi importanti per la madre e per il feto. Allattamento:l'amlodipina viene escreta nel latte materno. La percentuale della do se materna ricevuta dal neonato e' stata stimata con un intervallo interquartile del 3 - 7%, con un massimo del 15%. L'effetto dell'amlodipina sui neonati non e' noto. La decisione di continuare/interrompere l'allattamento al seno o continuare/interrompere la terapia con amlodipina deve essere considerata tenendo presente i benefici dell'allattamento per il neonato e i benefici della terapia con amlodipina per la madre. Fertilita': in pazienti trattati con bloccanti dei canali del calcio sono state riportate modificazioni biochimiche reversibili alla testa degli spermatozoi, Non sono disponibili dati clinici sufficienti sul potenziale effetto di amlodipina sulla fertilita'. In uno studio suiratti, sono stati riportati effetti indesiderati sulla fertilita' mas chile (vedere paragrafo 5.3). Ramipril. Gravidanza: l'uso di ACE inibitori non e' raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4) ed e' controindicato durante il secondo ed il terzotrimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.3 e 4.4). L'evidenza epid emiologica sul rischio di teratogenicita' a seguito dell'esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non puo' essere escluso un piccolo aumento del rischio. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanzasi deve ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con compr ovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non siaconsiderato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inib itore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa. E' noto che nella donna l'esposizione ad ACE inibitori durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicita' fetale (ridotta funzionalita' renale, oligoidramnios, ritardo nell'ossificazione del cranio) e tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia) (vedere paragrafo 5.3). Se dovesse verificarsi un'esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalita' renale e del cranio. I neonati le cui madri abbiano assunto ACE inibitori devono essere attentamente osservati per quanto riguarda l'ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Allattamento: poiche' le informazioni sull'uso di ramipril durante l'allattamento sono insufficienti (vedere paragrafo 5.2), ramipril non e' raccomandato ed e' preferibile ricorrere a trattamenti alternativi con profilo di sicurezza meglio stabilito durante l'allattamento, specialmente quando si allatta un neonato o un neonato pretermine.