COMBIGAN*COLL 5ML 2MG+5MG/ML

COMBIGAN 2 MG/ML + 5 MG/ML COLLIRIO, SOLUZIONE

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Preparati antiglaucoma e miotici.

PRINCIPI ATTIVI

Un ml di soluzione contiene: 2,0 mg di brimonidina tartrato, equivalente a 1,3 mg di brimonidina 5,0 mg di timololo, come 6,8 mg di timololomaleato. Eccipiente(i) con effetti noti. Contiene benzalconio cloruro 0,05 mg/ml. Contiene fosfati 10,58 mg/ml. Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

ECCIPIENTI

Benzalconio cloruro, sodio fosfato monobasico monoidrato, sodio fosfato dibasico eptaidrato, acido cloridrico o sodio idrossido per correggere il pH, acqua depurata.

ECCIPIENTI

Riduzione della pressione intraoculare (PIO) in pazienti con glaucoma cronico ad angolo aperto o con ipertensione oculare, che non rispondono sufficientemente ai beta-bloccanti per uso topico.

CONTROINDICAZIONI / EFF.SECONDAR

Ipersensibilita' ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Malattie da iperreattivita' delle vie aeree, inclusa asma bronchiale in atto o pregressa, broncopneumopatia cronica ostruttiva grave. Bradicardia sinusale, sindrome del nodo del seno, blocco seno-atriale, blocco atrioventricolare di secondo o terzo grado non controllato con un pacemaker, insufficienza cardiaca manifesta, shock cardiogeno. Impiego nei neonati e nei bambini (di eta' inferiore ai 2 anni) (vedere paragrafo 4.8). Pazienti in trattamento con inibitori delle monoaminossidasi (MAO). Pazienti che assumono antidepressivi che agiscono sulla trasmissione noradrenergica (es. antidepressivi triciclici e mianserina).

POSOLOGIA

Posologia. Dosaggio raccomandato negli adulti (inclusi pazienti anziani): la dose raccomandata e' una goccia di Combigan nell'occhio/negli occhi da trattare, due volte al giorno, circa ogni 12 ore. Popolazione pediatrica: Combigan e' controindicato nei neonati e negli infanti (dieta' inferiore ai 2 anni) (vedere paragrafo 4.3 Controindicazioni, pa ragrafo 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego, paragrafo 4.8 Effetti indesiderati e paragrafo 4.9 Sovradosaggio). La sicurezza e l'efficacia di Combigan nei bambini e negli adolescenti (dai 2 ai 17 anni di eta') non sono state ancora stabilite e, quindi, l'uso in questi soggetti non e' raccomandato (vedere anche paragrafo 4.4, paragrafo 4.8 e paragrafo 4.9). Uso in caso di insufficienza renale ed epatica: Combigan non e' stato studiato nei pazienti con insufficienza epatica o renale. E' quindi necessario procedere con cautela nel trattamento di questi pazienti. Modo di somministrazione: come per tutti i colliri,per ridurre il possibile assorbimento sistemico, si raccomanda di com primere il sacco lacrimale al canto mediale (occlusione del puntino lacrimale) o di chiudere le palpebre per due minuti. Cio' deve essere effettuato immediatamente dopo l'instillazione di ogni goccia di collirio. Cio' potrebbe comportare una riduzione degli effetti indesiderati sistemici e un aumento dell'attivita' locale. Per evitare la contaminazione dell'occhio o del collirio, la punta del contagocce non deve venire a contatto con alcuna superficie. Qualora fosse necessario l'impiego di piu' di un prodotto oftalmico topico, i farmaci devono essere somministrati ad un intervallo di almeno 5 minuti l'uno dall'altro.

CONSERVAZIONE

Tenere il flacone nell'imballaggio esterno per proteggerlo dalla luce.

AVVERTENZE

Popolazione pediatrica: bambini di due anni e piu' di eta', specialmente quelli in eta' compresa tra 2 e 7 anni e/o con peso <=20Kg, devono essere trattati con cautela ed attentamente monitorati a causa dell'alta incidenza e della gravita' della sonnolenza. La sicurezza e l'efficacia di Combigan nei bambini e negli adolescenti (dai 2 ai 17 anni di eta') non sono state dimostrate (vedere paragrafo 4.2 e paragrafo 4.8). Patologie dell'occhio: negli studi clinici, alcuni pazienti hanno riportato reazioni di allergia oculare (congiuntive allergica e blefarite allergica) dopo il trattamento con Combigan. La congiuntivite allergica e' stata riscontrata nel 5,2% dei pazienti. Generalmente la comparsa della reazione si e' verificata tra il terzo ed il nono mese determinando un tasso complessivo di interruzione del 3,1% dei pazienti. La blefarite allergica non e' stata comunemente riportata (<1%). In caso di reazioni allergiche si deve interrompere l'uso di Combigan. Sono state riportate reazioni ritardate di ipersensibilita' oculare a seguitodi assunzione di soluzione oftalmica di brimonidina tartrato 0,2%, co n alcune di queste segnalazioni associate ad un aumento della PIO. Combigan non e' stato studiato nei pazienti affetti da glaucoma ad angolochiuso. Effetti sistemici: come altri agenti oftalmici per uso topico , Combigan puo' essere assorbito a livello sistemico. Non e' stato osservato alcun incremento dell'assorbimento sistemico dei singoli principi attivi. A causa della componente beta-adrenergica, il timololo, puo' verificarsi lo stesso tipo di reazioni avverse cardiovascolari, polmonari e altre reazioni avverse di quelle che si verificano con i beta-bloccanti sistemici. L'incidenza di reazioni avverse sistemiche dopo la somministrazione di medicinali oftalmici per uso topico e' inferiorerispetto a quella di reazioni conseguenti alla somministrazione siste mica. Per ridurre l'assorbimento sistemico, vedere paragrafo 4.2. Patologie cardiache: sono state riportate reazioni cardiache incluso, raramente, morte associata con insufficienza cardiaca a seguito della somministrazione del timololo. I pazienti con patologie cardiovascolari (per es. coronaropatie, angina di Prinzmetal e insufficienza cardiaca) ein terapia ipotensiva con beta-bloccanti devono essere valutati criti camente e deve essere considerata la terapia con altri principi attivi. I pazienti con malattie cardiovascolari devono essere monitorati peri segni di peggioramento di queste patologie e di eventi avversi. A c ausa del suo effetto negativo sul tempo di conduzione, i beta-bloccanti devono essere somministrati con cautela a pazienti con blocco cardiaco di primo grado. Come nel caso dei beta-bloccanti sistemici, qualorafosse necessario interrompere il trattamento nei pazienti coronaropat ici, lo si deve fare gradualmente per evitare i disturbi del ritmo, l'infarto del miocardio o la morte improvvisa. Patologie vascolari: i pazienti con disturbi/disordini circolatori periferici gravi (cioe' forme avanzate del fenomeno di Raynaud o della sindrome di Raynaud) devonoessere trattati con cautela. Patologie respiratorie: in seguito alla somministrazione di alcuni beta-bloccanti oftalmici sono state segnalate reazioni respiratorie, incluso il decesso per broncospasmo in pazienti asmatici. Combigan deve essere usato con cautela, in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva lieve/moderata (BPCO) e solo se il potenziale beneficio supera il potenziale rischio. Ipoglicemia/diabete: i beta-bloccanti devono essere somministrati con cautela nei pazienti soggetti a ipoglicemia spontanea o nei pazienti con diabete instabile, dal momento che i beta-bloccanti possono mascherare i segni e i sintomi di ipoglicemia acuta. Ipertiroidismo: i beta-bloccanti possono inoltre mascherare i segni di ipertiroidismo. Combigan deve essere usato con cautela nei pazienti con acidosi metabolica e feocromocitoma non trattato. Patologie corneali: i beta-bloccanti oftalmici possono indurre secchezza degli occhi. I pazienti con patologie corneali devono essere trattati con cautela. Altri agenti beta-bloccanti: l'effetto sulla pressione intraoculare o gli effetti noti del beta-blocco sistemicopossono essere potenziati quando il timololo viene somministrato a pa zienti gia' in trattamento con un beta-bloccante sistemico. La risposta di questi pazienti deve essere attentamente monitorata. L'uso di dueagenti topici beta-bloccanti adrenergici non e' raccomandato (vedere paragrafo 4.5). Reazioni anafilattiche: durante il trattamento con beta-bloccanti, i pazienti con anamnesi positiva di atopia o di grave reazione anafilattica causata da allergeni di varia natura, possono essere piu' responsivi allo stimolo ripetuto con tali allergeni e non rispondere alla dose di adrenalina impiegata abitualmente per il trattamento delle reazioni anafilattiche. Distacco della coroide: e' stato riportato il distacco della coroide con la somministrazione di terapie che riducono la produzione di umore acqueo (es. timololo, acetazolamide) dopo procedure di chirurgia filtrante. Anestesia chirurgica: le preparazioni oftalmiche a base di beta-bloccanti possono bloccare gli effettisistemici dei betaagonisti, per esempio dell'adrenalina. L'anestesist a deve essere informato se il paziente sta assumendo timololo. Benzalconio cloruro: il conservante presente in Combigan, il benzalconio cloruro, puo' causare irritazione oculare, sintomi dell'occhio secco e, con l'uso prolungato, puo' alterare il film lacrimale e la superficie corneale. Le lenti a contatto devono essere tolte prima dell'instillazione e possono essere nuovamente applicate dopo almeno 15 minuti. E' noto che il benzalconio cloruro puo' opacizzare le lenti a contatto morbide. Evitare il contatto con le lenti a contatto morbide. Combigan deveessere usato con cautela nei pazienti con occhio secco e nei pazienti in cui la cornea potrebbe essere compromessa. I pazienti devono esser e monitorati in caso di uso prolungato. Tampone fosfat: Combigan contiene fosfati che in rari casi possono causare macchie opache sulla cornea dovute ad accumulo di calcio durante il trattamento. Gli atleti devono essere a conoscenza che Combigan contiene timololo che puo' indurre ad un risultato positivo nei controlli anti-doping.

INTERAZIONI

Non sono stati effettuati studi di interazione con la combinazione fissa di brimonidina e timololo. Sebbene non siano stati condotti studi specifici relativi alle interazioni con Combigan, bisogna tuttavia tenere presente la possibilita' di effetti additivi o di potenziamento quando somministrato in associazione a sostanze che deprimono il SNC (alcool, barbiturici, oppiacei, sedativi o anestetici). La somministrazione contemporanea di soluzioni oftalmiche di beta-bloccanti e bloccanti orali dei canali del calcio, agenti bloccanti beta-adrenergici, antiaritmici (incluso amiodarone), glicosidi digitalici, parasimpaticomimetici o guanetidina puo' comportare effetti additivi, quali ipotensione e/o bradicardia marcata. Inoltre, sono stati segnalati casi molto rari (<1 su 10.000) di ipotensione in seguito alla somministrazione di brimonidina. Percio' si consiglia cautela nell'impiego di Combigan insiemeagli antipertensivi sistemici. Occasionalmente e' stata riportata mid riasi risultante dall'uso concomitante di beta-bloccanti oftalmici e adrenalina (epinefrina). I beta-bloccanti possono potenziare l'effetto ipoglicemizzante degli antidiabetici e mascherare segni e sintomi di ipoglicemia (vedere paragrafo 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego). Durante l'assunzione dei beta-bloccanti puo' essere potenziata la reazione ipertensiva causata dalla sospensione improvvisa della clonidina. Durante il trattamento contemporaneo con inibitori di CYP2D6 (es. chinidina, fluoxetina, paroxetina) e timololo, e' stato segnalato il potenziamento del blocco sistemico dei recettori beta (es. riduzione della frequenza cardiaca, depressione). L'uso di un beta-bloccante in concomitanza con farmaci anestetici puo' attenuare la tachicardiacompensativa ed aumentare il rischio di ipotensione (vedere paragrafo 4.4); pertanto, l'anestesista deve essere informato se il paziente e' in trattamento con Combigan. Si raccomanda cautela in caso di trattam ento con Combigan insieme a mezzi di contrasto a base di iodio o con lidocaina somministrata per via endovenosa. La cimetidina, l'idralazinae l'alcool possono aumentare le concentrazioni plasmatiche del timolo lo. Non sono disponibili dati sul livello di catecolamine in circolazione dopo somministrazione di Combigan. Si raccomanda tuttavia cautela nei pazienti che assumono farmaci che possono alterare il metabolismo e la captazione delle amine circolanti (es. clorpromazina, metilfenidato, reserpina). Si raccomanda inoltre di fare attenzione in caso di inizio (o variazione di dosaggio) di un trattamento concomitante con farmaci sistemici (indipendentemente dalla forma farmaceutica) che possono interagire con gli agonisti alfa-adrenergici o interferire con la loro attivita', ovvero gli agonisti o gli antagonisti dei recettori adrenergici (es. isoprenalina, prazosin). Anche se non sono stati condottistudi specifici sulle interazioni farmacologiche di Combigan, va tenu to conto della possibilita' teorica di un effetto additivo di riduzione della PIO con prostamidi, prostaglandine, inibitori dell'anidrasi carbonica e pilocarpina. La somministrazione di brimonidina e' controindicata in pazienti gia' in terapia con inibitori delle monoamino ossidasi (MAO) e in pazienti in terapia con antidepressivi che hanno un effetto sulla trasmissione noradrenergica (es. antidepressivi triciclici emianserina) (vedere paragrafo 4.3). I pazienti che sono stati in tera pia con gli inibitori delle MAO debbono aspettare 14 giorni dopo l'interruzione prima di cominciare il trattamento con Combigan.

EFFETTI INDESIDERATI

Sulla base di dati clinici a 12 mesi, le reazioni avverse al farmaco (ADRs) segnalate con maggiore frequenza sono state l'iperemia congiuntivale (nel 15% circa dei pazienti) e la sensazione di bruciore all'occhio (nell'11% circa dei pazienti). Nella maggior parte di questi casi gli effetti sono stati di lieve entita', con percentuali di sospensionelimitate, rispettivamente, al 3,4% e allo 0,5%. Durante gli studi cli nici con Combigan sono state segnalate le seguenti reazioni avverse alfarmaco: all'interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti ind esiderati sono presentati in ordine decrescente di gravita'. Al fine di classificare la frequenza degli effetti indesiderati e' stata utilizzata la seguente convenzione: molto comune (>= 1/10); comune (>=1/100,<1/10); non comune (>=1/1000, <1/100); raro (>=1/10.000, <1/1.000); m olto raro (<1/1.000); non nota (la frequenza non puo' essere stabilitadai dati disponibili). Patologie dell'occhio. Molto comune: iperemia congiuntivale, bruciore; comune: sensazione di puntura nell'occhio, congiuntivite allergica, erosione corneale, cheratite puntata superficiale, prurito oculare, follicolosi congiuntivale, disturbi della vista, blefarite, epifora, secchezza oculare, secrezione oculare, dolore all'occhio, irritazione oculare, sensazione di corpo estraneo; non comune:riduzione dell'acuita' visiva, edema congiuntivale, congiuntivite fol licolare, blefarite allergica, congiuntivite, mosche volanti, astenopia, fotofobia, ipertrofia papillare, dolore palpebrale, pallore congiuntivale, edema corneale, infiltrati corneali, distacco del vitreo. Disturbi psichiatrici. Comune: depressione. Patologie del sistema nervoso.Comune: sonnolenza, cefalea; non comune: vertigini, sincope. Patologi e cardiache. Non comune: insufficienza cardiaca congestizia, palpitazioni. Patologie vascolari. Comune: ipertensione. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Non comune: rinite, secchezza nasale. Patologie gastrointestinali. Comune: secchezza delle fauci; non comune: alterazione del gusto, nausea, diarrea. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: edema palpebrale, prurito palpebrale, eritema palpebrale; non comune: dermatite allergica da contatto. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Comune:astenia. A partire dalla commercializzazione di Combigan, sono state segnalate le seguenti reazioni avverse. Patologie dell'occhio. Non nota: visione offuscata. Patologie cardiache. Non nota: aritmia, bradicardia, tachicardia. Patologie vascolari. Non nota: ipotensione. Patologie della cute. Non nota: eritema facciale. Altri eventi avversi sono stati osservati con uno dei componenti e possono quindi verificarsi anche con Combigan: brimonidina. Patologie dell'occhio: irite, iridociclite (uveite anteriore), miosi. Disturbi psichiatrici: insonnia. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: sintomi a carico delle altevie respiratorie, dispnea. Patologie gastrointestinali: sintomi gastr ointestinali. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione: reazioni allergiche di tipo sistemico. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: reazioni cutanee incluso eritema, edema facciale, prurito, rash e vasodilatazione. Nei casi in cui la brimonidina sia stata utilizzata nell'ambito del trattamento medico del glaucoma congenito, sono stati riportati, nei neonati e nei bambini (di eta' inferiore ai 2 anni) trattati con brimonidina, sintomi di sovradosaggio da brimonidina, come perdita dello stato di coscienza, letargia, sonnolenza, ipotensione, ipotonia, bradicardia, ipotermia, cianosi, pallore, depressione respiratoria ed apnea (vedere paragrafo 4.3). In bambini di due anni e piu' di eta', specialmente quelli in eta' compresa tra 2 e 7 anni e/o con peso <=20Kg (vedere paragrafo 4.4) e' stata riportata un'alta incidenza e gravita' della sonnolenza. Timololo: come altri medicinali oftalmici per uso topico, Combigan (brimonidina tartrato/timololo) viene assorbito nella circolazione sistemica. L'assorbimento del timololo puo' causare effetti indesiderati simili a quelli osservati con i beta-bloccanti sistemici. L'incidenza di reazioni avverse sistemiche dopo la somministrazione di medicinali oftalmici per uso topico e' inferiore rispetto a quella di reazioni conseguenti allasomministrazione sistemica. Per ridurre l'assorbimento sistemico, ved ere paragrafo 4.2. Di seguito sono elencate altre reazioni avverse osservate con i beta-bloccanti oftalmici e che possono eventualmente manifestarsi anche con Combigan. Disturbi del sistema immunitario: reazioni allergiche sistemiche inclusi angioedema, orticaria, rash localizzato e generalizzato, prurito, reazioni anafilattiche. Disturbi del metabolismo e della nutrizione: ipoglicemia. Disturbi psichiatrici: insonnia, incubi notturni, perdita di memoria, allucinazione. Patologie del sistema nervoso: accidente cerebrovascolare, ischemia cerebrale, peggioramento dei segni e dei sintomi della miastenia grave, parestesia. Patologie dell'occhio: cheratite, distacco della coroide in seguito a chirurgia filtrante, (vedere paragrafo 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d'impiego), ridotta sensibilita' corneale, erosione corneale, ptosi, diplopia. Patologie cardiache: dolore toracico, edema, blocco atrioventricolare, arresto cardiaco, insufficienza cardiaca. Patologie vascolari: fenomeno di Raynaud, sensazione di freddo alle estremita'. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: broncospasmo (prevalentemente in pazienti con preesistente malattia broncospastica), dispnea,tosse. Patologie gastrointestinali: dispepsia, dolore addominale, vom ito. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: alopecia, eruzione psoriasiforme o esacerbazione della psoriasi, rash cutaneo. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo: mialgia. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella: disfunzione sessuale, riduzione della libido. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione: affaticamento. Reazioni avverse riportate con i colliri contenenti fosfati: molto raramente, in pazienti con cornea gravemente danneggiata, sono stati riportati casi di calcificazione corneale associata all'utilizzo di colliri contenenti fosfato.Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle r eazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari e' richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Gravidanza: non ci sono dati adeguati sull'uso dell'associazione fissadi brimonidina/timololo in donne in gravidanza. Combigan non deve ess ere usato durante la gravidanza se non strettamente necessario. Per ridurre l'assorbimento sistemico, vedere paragrafo 4.2. Brimonidina tartrato: non ci sono dati adeguati sull'uso della brimonidina tartrato nelle donne in gravidanza. Studi condotti sugli animali hanno mostrato tossicita' riproduttiva ad alte dosi gia' tossiche per la madre (vedereparagrafo 5.3 Dati preclinici di sicurezza). Non e' noto il potenzial e rischio nell'uomo. Timololo. Gli studi condotti sugli animali hanno mostrato tossicita' riproduttiva a dosi significativamente piu' elevate rispetto a quelle impiegate nella pratica clinica (vedere paragrafo 5.3). Gli studi epidemiologici non hanno rivelato effetti di malformazione ma hanno mostrato un rischio di rallentamento della crescita intrauterina durante la somministrazione di beta-bloccanti per via orale. Inoltre, nel neonato sono stati osservati segni e sintomi del blocco dei recettori beta (es. bradicardia, ipotensione, distress respiratorioe ipoglicemia) quando i beta-bloccanti venivano somministrati alla ma dre fino al parto. In caso di somministrazione di Combigan in gravidanza fino al momento del parto, il neonato deve essere monitorato accuratamente durante i primi giorni di vita. Allattamento. Brimonidina tartrato: non e' noto se la brimonidina sia escreta nel latte umano ma e' escreta nel latte dei ratti. Timololo. I beta-bloccanti vengono escreti nel latte umano. Tuttavia, a dosi terapeutiche di timololo in collirio, e' improbabile che nel latte materno siano presenti quantita' sufficienti a produrre sintomi clinici del beta-blocco nel neonato. Per ridurre l'assorbimento sistemico, vedere paragrafo 4.2. Combigan non deve quindi essere usato dalle donne che allattano al seno.