DIFMETRE*6SUPP DOSAGGIO BASSO

DIFMETRE'

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Indometacina, combinazioni.

PRINCIPI ATTIVI

DIFMETRE' 25 mg + 75 mg + 2 mg compresse rivestite, una compressa rivestita contiene; principi attivi: indometacina 25 mg - caffeina 75 mg- proclorperazina dimaleato 2 mg. Eccipiente con effetti noti: saccarosio. DIFMETRE' 25 mg + 75 mg + 2 mg compresse effervescenti, una compressa effervescente contiene; principi attivi: indometacina 25 mg - caffeina 75 mg - proclorperazina dimaleato 2 mg. Eccipiente con effetti noti: sorbitolo, sodio idrogeno carbonato, sodio carbonato e saccarina sodica. DIFMETRE' 50 mg + 150 mg + 8 mg supposte, una supposta contiene;principi attivi: indometacina 50 mg - caffeina 150 mg - proclorperazi na dimaleato 8 mg. DIFMETRE' 25 mg + 75 mg + 4 mg supposte, una supposta contiene; principi attivi: indometacina 25 mg - caffeina 75 mg - proclorperazina dimaleato 4 mg. Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

ECCIPIENTI

DIFMETRE' 25 mg + 75 mg + 2 mg compresse rivestite. Nucleo: mannitolo (E421), silice colloidale idrata (E551), povidone (E1201), talco (E553b), amido di mais, magnesio stearato (E470b). Rivestimento: gomma arabica, saccarosio, talco (E553b), cera carnauba bianca. DIFMETRE' 25 mg + 75 mg + 2 mg compresse effervescenti: acido citrico anidro (E330), sodio idrogeno carbonato (E500), sodio carbonato, sorbitolo (E420), saccarina sodica (E954), aroma limone, macrogol 6 glicerol caprilocaprato, simeticone emulsione al 30%. DIFMETRE' 50 mg + 150 mg + 8 mg supposte: gliceridi semisintetici solidi. DIFMETRE' 25 mg + 75 mg + 4 mg supposte: gliceridi semisintetici solidi.

ECCIPIENTI

Trattamento dell'attacco acuto di emicrania con o senza aura. E' particolarmente idoneo per il trattamento di pazienti che, durante l'attacco, soffrano di nausea e vomito. Trattamento degli episodi di cefalea tensiva.

CONTROINDICAZIONI / EFF.SECONDAR

DIFMETRE' e' controindicato nei seguenti casi: ipersensibilita' ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo6.1; anamnesi di emorragia gastrointestinale o perforazione relativa a precedenti trattamenti attivi o storia di emorragia/ulcera peptica ricorrente (due o piu' episodi distinti di dimostrata ulcerazione o sanguinamento); anamnesi di reazioni allergiche all'indometacina, all'acido acetilsalicilico o ad altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS): severa insufficienza cardiaca; disturbi psichici, epilessia o parkinsoniani; terzo trimestre di gravidanza; le supposte di DIFMETRE' non devono essere usate in pazienti che hanno avuto recentemente un'emorragia rettale o che soffrono di proctite.

POSOLOGIA

Posologia: si consiglia di assumere DIFMETRE' il piu' presto possibiledopo l'insorgenza della cefalea, tuttavia il farmaco e' efficace anch e se assunto in una fase piu' tardiva. DIFMETRE' compresse effervescenti: assumere le compresse effervescenti dopo completa dissoluzione in acqua. Adulti (eta' tra 18 e 65 anni): la dose iniziale raccomandata e' di una compressa per via orale o di una supposta per via rettale all'insorgenza della cefalea. La forma farmaceutica e il dosaggio devono essere scelti in base alla gravita' dei sintomi e alle caratteristicheindividuali del paziente. Le formulazioni in supposte sono particolar mente adatte nei pazienti con nausea e vomito. In caso di mancata risposta: se non si riscontra un miglioramento della cefalea nell'arco delle 2 ore successive all'assunzione della prima dose di DIFMETRE', e' stato dimostrato che una seconda dose dello stesso dosaggio assunta perlo stesso attacco e' efficace nel trattamento della cefalea. Gli stud i clinici dimostrano che probabilmente i pazienti che non rispondono al trattamento di un attacco di cefalea possono comunque rispondere al trattamento di un attacco successivo. In caso di ricomparsa della cefalea entro 24-48 ore: se la cefalea si ripresenta nell'arco delle 24-48ore dopo una risposta iniziale, e' stato dimostrato che una seconda d ose di DIFMETRE' dello stesso dosaggio e' efficace nel trattamento delle recidive. Si consiglia di non superare la dose massima giornaliera di 4 supposte o 8 compresse. Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l'uso della piu' bassa dose efficace per la piu' breve durata possibile di trattamento che occorre per controllare i sintomi (vedere paragrafo 4.4). Popolazione pediatrica: non esistono dati relativi all'uso di DIFMETRE' nei bambini e negli adolescenti (sotto i 18 anni di eta'), quindi il suo uso non e' raccomandato in questa fascia d'eta'. Anziani (di eta' superiore a 65 anni): la sicurezza e l'efficacia di DIFMETRE' in pazienti di eta' superiore a 65 anni non sono state valutate sistematicamente. Modo di somministrazione; DIFMETRE' compresse: uso orale. DIFMETRE' supposte: uso rettale.

CONSERVAZIONE

DIFMETRE' 25 mg + 75 mg + 2 mg compresse rivestite: questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione. DIFMETRE'25 mg + 75 mg + 2 mg compresse effervescenti: non conservare a temper atura superiore a 30 gradi C; conservare nella confezione originale. DIFMETRE' 50 mg + 150 mg + 8 mg supposte: non conservare a temperatura superiore a 25 gradi C. DIFMETRE' 25 mg + 75 mg + 4 mg supposte: non conservare a temperatura superiore a 25 gradi C.

AVVERTENZE

L'uso di DIFMETRE' e' riservato al trattamento delle crisi in atto: sene sconsiglia pertanto l'uso continuativo. In caso di trattamento rip etuto occorre praticare esami della crasi ematica e della funzionalita' epatica e renale. DIFMETRE' contiene indometacina che rientra nella categoria dei FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei. Gli effettiindesiderati possono essere minimizzati con l'uso della piu' bassa do se efficace per la piu' breve durata possibile di trattamento che occorre per controllare i sintomi (vedere paragrafo 4.2 e quanto sotto riportato sui rischi gastrointestinali e cardiovascolari). L'uso di DIFMETRE' deve essere evitato in concomitanza di FANS, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2. L'uso di DIFMETRE' che contiene indometacina puo' peggiorare condizioni di depressione epilessia o parkinsonismo. L'uso di DIFMETRE' che contiene procloroperazina e' da evitare in soggetti anziani con Malattia di Parkinson, dati di letteratura inerenti ilneurolettico riportano parkinsonismo e pseudoparkinsonismo, acatisia, discinesia tardiva potenziale ed irreversibile soprattutto nelle tera pie di durata prolungata, e ad alti dosaggi distonia. Nell'anziano la discinesia puo' essere permanente (vedere paragrafo 4.8). Sicurezza gastrointestinale. Anziani: i pazienti anziani hanno un aumento della frequenza di reazioni avverse ai FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali (vedere paragrafo 4.8). Emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione: durante il trattamento con tutti i FANS, in qualsiasi momento, con o senza sintomi di preavviso o precedente storia di gravi eventi gastrointestinali, sono state riportate emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione, che possono essere fatali. Negli anziani e nei pazienti con storia di ulcera, soprattutto se complicata da emorragia o perforazione (vedere paragrafo 4.3), il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcerazione o perforazione e' piu' alto con dosi aumentate di FANS. Questi pazienti devono iniziare il trattamento con la piu' bassa dose disponibile. L'uso concomitante di agenti protettori (misoprostolo o inibitori di pompa protonica) deve essere considerato per questi pazienti e anche per i pazienti che assumono basse dosi di aspirina o altri farmaci che possono aumentare il rischio di eventi gastrointestinali (vedere sotto e paragrafo 4.5). Pazienti con storia di tossicita' gastrointestinale, in particolare anziani, devono riferire qualsiasi sintomo gastrointestinale inusuale (soprattutto emorragia gastrointestinale) inparticolare nelle fasi iniziali del trattamento. Cautela deve essere prestata ai pazienti che assumono farmaci concomitanti che potrebbero aumentare il rischio di ulcerazione o emorragia, come corticosteroidi orali, anticoagulanti come warfarin, inibitori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antiaggreganti come l'aspirina (vedere paragrafo 4.5). Quando si verifica emorragia o ulcerazione gastrointestinale in pazienti che assumono DIFMETRE' il trattamento deve essere sospeso. I FANS devono essere somministrati con cautela nei pazienti con unastoria di malattia gastrointestinale (colite ulcerosa, morbo di Crohn ) poiche' tali condizioni possono essere esacerbate (vedere paragrafo 4.8). Sicurezza cardiovascolare e cerebrovascolare: un adeguato monitoraggio ed opportune istruzioni sono necessarie nei pazienti con anamnesi positiva per ipertensione e/o insufficienza cardiaca congestizia dalieve a moderata poiche', in associazione al trattamento con i FANS, sono stati riscontrati ritenzione di liquidi ed edema. Studi clinici edati epidemiologici suggeriscono che l'uso di alcuni FANS (specialmen te ad alti dosaggi e per trattamenti di lunga durata) puo' essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi(p. es. infarto del miocardio o ictus). Non ci sono dati sufficienti per escludere un rischio simile per indometacina. I pazienti con ipertensione non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica accertata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare devono essere trattati con indometacina soltanto dopo attenta valutazione. Analoghe considerazioni devono essere effettuate prima di iniziare un trattamento di lunga durata in pazienti con fattoridi rischio per malattia cardiovascolare (es. ipertensione, iperlipide mia, diabete mellito, fumo). Sicurezza cutanea: gravi reazioni cutanee, alcune delle quali fatali, includenti dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi tossica epidermica, sono state riportate molto raramente in associazione con l'uso dei FANS (vedere paragrafo 4.8). Nelle prime fasi della terapia i pazienti sembrano essere a piu' alto rischio: l'insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. DIFMETRE' deve essere interrotto alla prima comparsa di rash cutaneo, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilita'. DIFMETRE' contiene proclorperazina che rientra nella categoria dei neurolettici. Usare con cautela nei pazienti con malattie cardiovascolari o con una storia familiare di prolungamento QT. Evitare una terapia concomitante con altrineurolettici. Informazioni su alcuni eccipienti: DIFMETRE' compresse rivestite contiene saccarosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio, da malassorbimento di glucosio-galattosio, o da insufficienza di sucrasi isomaltasi, non devono assumere le compresse rivestite. DIFMETRE' compresse effervescenti contiene; sorbitolo: i pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio non devono assumere le compresse effervescenti; sodio:questo medicinale contiene 185 mg di sodio per compressa, equivalente al 9,3% dell'assunzione massima giornaliera raccomandata dall'OMS che corrisponde a 2 g di sodio per un adulto. La dose massima giornaliera di questo medicinale equivale al 74% dell'assunzione massima giornali era di sodio raccomandata dall'OMS. DIFMETRE' compresse effervescenti e' quindi considerato ad alto contenuto di sodio. Cio' e' da tenere inconsiderazione in persone che seguono una dieta a basso contenuto di sodio.

INTERAZIONI

Uso concomitante non raccomandato: quando i neurolettici come la proclorperazina sono somministrati in concomitanza con farmaci che prolungano il QT il rischio di insorgenza di aritmie cardiache aumenta (vedereparagrafi 4.4 e 4.8). Non somministrare in concomitanza con farmaci c he determinano alterazioni degli elettroliti: i neurolettici come la proclorperazina possono interagire con questi farmaci (vedere paragrafi4.4 e 4.8). L'uso concomitante richiede attenzione. Corticosteroidi: aumento del rischio di ulcerazione o emorragia gastrointestinale (vedere paragrafo 4.4). Anticoagulanti: i FANS possono aumentare gli effetti degli anticoagulanti, come il warfarin (vedere paragrafo 4.4). Agenti antiaggreganti e inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRIs): aumento del rischio di emorragia gastrointestinale (vedere paragrafo 4.4). Diuretici, ACE inibitori e antagonisti dell'angiotensina II: i FANS possono ridurre l'effetto dei diuretici e di altri farmaci antiipertensivi. In alcuni pazienti con funzione renale compromessa (per esempio pazienti disidratati o pazienti anziani con funzione renalecompromessa), la co-somministrazione di un ACE inibitore o di un anta gonista dell'angiotensina II e di agenti che inibiscono il sistema della ciclo-ossigenasi puo' portare ad un ulteriore deterioramento della funzione renale, che comprende una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Queste interazioni devono essere considerate in pazienti che assumono i FANS in concomitanza con ACE inibitori o antagonisti dell'angiotensina II. Quindi, la combinazione deve essere somministrata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale dopo l'inizio della terapia concomitante. Digossina e litio: l'uso concomitante di indometacina con digossina o litio puo' aumentare i livelli plasmatici di entrambi. L'uso concomitante deve essere tenuto in considerazione: come contutte le fenotiazine, cautela deve essere usata nell'uso concomitante di proclorperazina con farmaci anticolinergici, per possibile aumento di effetti collaterali di tipo anticolinergico, e con farmaci per il morbo di Parkinson, per possibile diminuzione dell'efficacia di questiultimi. La caffeina puo' ridurre gli effetti sedativi e ansiolitici d elle benzodiazepine. Alte dosi di caffeina possono aumentare i livelliplasmatici di teofillina. In considerazione del fatto che DIFMETRE' c ontiene bassi dosaggi dei tre principi attivi ed e' indicato per un trattamento acuto, la comparsa di tali interazioni e' comunque poco probabile.

EFFETTI INDESIDERATI

DIFMETRE' e' stato somministrato in studi clinici a oltre 250 pazientiche hanno assunto una o due dosi entro 48 ore ed hanno trattato uno o due attacchi di emicrania o episodi di cefalea tensiva. Gli effetti i ndesiderati piu' comuni (<3%) sono stati: vertigini, capogiro e tremore. Gli effetti indesiderati riportati negli studi clinici con DIFMETRE' compaiono di solito subito dopo l'assunzione del farmaco, sono generalmente lievi o moderati e si risolvono spontaneamente entro poche ore. L'efficacia anticefalalgica di DIFMETRE' non viene comunque influenzata dalla comparsa di questi effetti, che possono essere minimizzati mettendosi in posizione supina e riducendo la posologia iniziale nell'attacco successivo. Alcuni dei sintomi riferiti come effetti indesiderati potrebbero essere sintomi di accompagnamento dell'emicrania. Gli effetti indesiderati riportati di seguito sono quelli che negli studi clinici sono stati considerati correlati al trattamento con DIFMETRE', sono elencati per classificazione sistemica organica e frequenza, e riportati secondo terminologia MedDRA. Le frequenze sono definite nel modo seguente: molto comune (>=1/10), comune (>= 1/100, <1/10), non comune (>= 1/1.000, <1/100), raro (>=1/10.000, <1/1.000), molto raro (< 1/10.000) e non nota (la frequenza non puo' essere definita sulla base dei dati disponibili). Infezioni ed infestazioni. Non comuni (>=1/1000, <1/100): influenza. Disturbi psichiatrici. Non comuni (>=1/1000, <1/100): agitazione, acatisia. Patologie del sistema nervoso. Comuni (>=1/100, <1/10): capogiro, tremore; non comuni (>=1/1000, <1/100): parestesia, stupor, perdita di coscienza, sonnolenza, alterazione dell'attenzione. Patologie dell'occhio. Non comuni (>=1/1000, <1/100): compromissione della visione. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Comuni (>=1/100, <1/10): vertigine. Patologie cardiache. Comuni (>=1/100, <1/10): tachicardia. Patologie vascolari. Non comuni (>=1/1000, <1/100): ipotensione. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Non comuni (>=1/1000, <1/100): dispnea. Patologie gastrointestinali. Comuni (>=1/100, <1/10): nausea; non comuni (>=1/1000, <1/100): vomito, dispepsia, gastrite, dolore addominale superiore. Patologie della cute e del tessuto cutaneo. Non comuni (>=1/1000, <1/100): iperidrosi. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Non comuni (>=1/1000, <1/100): astenia, malessere, brividi, dolore. Altri effetti indesiderati riportati durante la commercializzazione sono stati:aritmia, secchezza delle fauci, diarrea, alterazioni della crasi emat ica, confusione, rash cutaneo, ipertensione. I dati provenienti dagli studi clinici e dalla commercializzazione indicano che le supposte dosaggio basso hanno una minore incidenza di effetti indesiderati rispetto alle compresse e alle supposte. Indometacina: gli eventi avversi piu' comunemente osservati con l'indometacina sono di natura gastrointestinale. Possono verificarsi ulcere peptiche, perforazione o emorragia gastrointestinale, a volte fatale, in particolare negli anziani (vedereparagrafo 4.4). Dopo somministrazione di indometacina sono stati ripo rtati: nausea, vomito, diarrea, flatulenza, costipazione, dispepsia, dolore addominale, melena, ematemesi, stomatiti ulcerative, esacerbazione di colite e morbo di Crohn (vedere paragrafo 4.4). Meno frequentemente sono state osservate gastriti. In associazione al trattamento con FANS sono stati riportati edema, ipertensione e insufficienza cardiaca. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l'uso di alcuniFANS (specialmente ad alti dosaggi e per trattamenti di lunga durata) puo' essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi tro mbotici arteriosi (p. es. infarto del miocardio o ictus) (vedere paragrafo 4.4). Sono state riportate reazioni bollose includenti Sindrome di Stevens-Johnson e Necrolisi Tossica Epidermica (molto raramente). Proclorperazina. Effetti di classe: stipsi, secchezza delle fauci, sedazione, pseudoparkinsonismo e disturbi extrapiramidali (acatisia, parkinsonismo, discinesia, distonia), vedere paragrafo 4.4. Altri neurolettici: i seguenti effetti indesiderati sono stati osservati con altri farmaci della stessa classe della proclorperazina (neurolettici): casi rari di prolungamento del QT, aritmie ventricolari come torsione di punta, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare ed arresto cardiaco. Casi molto rari di morte improvvisa. Caffeina: per la presenza di caffeina si puo' verificare una sindrome da iperstimolazione da caffeina con agitazione, irrequietezza, insonnia, tremori, palpitazioni, tachicardia, ipertensione. Inoltre, l'assunzione continuativa di farmaci contenenti caffeina puo' portare ad una reazione da sospensione, caratterizzata per lo piu' da cefalea. Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quantopermette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari e' richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Gravidanza: l'inibizione della sintesi di prostaglandine, indotta dai FANS come l'indometacina, puo' interessare negativamente la gravidanzae/o lo sviluppo embrio/fetale. Risultati di studi epidemiologici sugg eriscono un aumentato rischio di aborto e di malformazione cardiaca e di gastroschisi dopo l'uso di un inibitore della sintesi delle prostaglandine nelle prime fasi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumentava da meno dell'1% fino a circa l'1,5%. E' stato ritenuto che il rischio aumenti con la dose e la durata della terapia. Negli animali la somministrazione di inibitori della sintesi diprostaglandine ha mostrato di provocare un aumento della perdita di p re e post-impianto e di mortalita' embrione-fetale. Inoltre, un aumento di incidenza di varie malformazioni, inclusa quella cardiovascolare,e' stato riportato in animali a cui sono stati somministrati inibitor i di sintesi delle prostaglandine, durante il periodo organogenetico. Durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza l'indometacina non deve essere somministrata se non in casi strettamente necessari. Sel'indometacina e' usata da una donna in attesa di concepimento, o dur ante il primo e secondo trimestre di gravidanza, la dose e la durata del trattamento devono essere mantenute le piu' basse possibili. Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi di prostaglandine possono esporre il feto a: tossicita' cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare); disfunzione renale, che puo' progredire in insufficienza renale conoligo-idroamnios; la madre e il neonato, alla fine della gravidanza, a: possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, ed effetto antiaggregante che puo' occorrere anche a dosi molto basse; inibizione delle contrazioni uterine risultanti in ritardo o prolungamento del travaglio. Conseguentemente, DIFMETRE' e' controindicato durante il terzo trimestre di gravidanza. Allattamento: l'indometacina, la caffeina e laproclorperazina sono escrete nel latte materno. L'esposizione dei neo nati puo' essere minimizzata evitando l'allattamento al seno nelle 24 ore dopo l'assunzione.