DINTOINALE*30CPR 100MG+40MG

DINTOINALE 100 MG + 40 MG COMPRESSE

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Antiepilettici, derivati dell'idantoina - fenitoina, associazioni.

PRINCIPI ATTIVI

Ogni compressa contiene 100 mg di fenitoina sodica e 40 mg di metilfenobarbitale. Eccipiente con effetti noti: ogni compressa contiene 8,4 mg di sodio. Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

ECCIPIENTI

Amido di mais, silice colloidale, magnesio stearato, polivinilpirrolidone, talco.

ECCIPIENTI

Dintoinale e' indicato nel trattamento delle crisi generalizzate primarie (grande male) e delle crisi parziali compresi gli equivalenti psicomotori quando ciascuno dei due farmaci presi separatamente a dosi adeguate non dia risultati soddisfacenti.

CONTROINDICAZIONI / EFF.SECONDAR

Ipersensibilita' ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Ipersensibilita' ai prodotti idantoinici e ai barbiturici. Inoltre: porfiria, insufficienza epatica e renale, insufficienza respiratoria.

POSOLOGIA

Dintoinale va sostituito gradualmente in 6-7 giorni agli altri antiepilettici, eccezion fatta per Dintoina cui puo' essere sostituito bruscamente. La dose ottimale deve essere determinata caso per caso, in mododa ottenere il massimo effetto terapeutico con il minimo di effetti s econdari. Puo' essere utile eseguire periodiche determinazioni dei livelli plasmatici della fenitoina. Adulti: la dose media e' di 1 compressa per volta ingerita con regolarita' durante o dopo ognuno dei 3 pasti con almeno mezzo bicchiere d'acqua. Raramente ne occorre una quarta la sera. Eccezionale l'uso di 5-6 compresse. Bambini: oltre i 6 anni (a giudizio del medico in rapporto con l'eta', il peso corporeo e la gravita' del male) 1/2-1 compressa per volta 2-3 volte al giorno, semprea stomaco pieno e con acqua. Al di sotto dei 6 anni: 1/2-1 compressa al giorno, polverizzata, mescolata con marmellata, zucchero o miele e suddivisa in 2-3 assunzioni dopo i pasti e con acqua.

CONSERVAZIONE

Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.

AVVERTENZE

Avvertenze generali: il metilfenobarbitale puo' dar luogo ad assuefazione. Dintoinale va usato con cautela nei pazienti che ricevono farmacipsicotropi, analgesici, sedativi, ipnotici, antidepressivi, anestetic i, antiistaminici e nei soggetti con tendenze suicida o con disposizione all'abuso di barbiturici o in quelli con debilitazione generale e malattie polmonari. I farmaci che controllano il grande male non sono efficaci per il piccolo male quindi, se le due condizioni sono presenti, e' necessario ricorrere alla terapia combinata. Fenitoina puo' determinare o aggravare crisi di assenza e crisi miocloniche. Effetti da brusca sospensione La brusca sospensione del Dintoinale nei pazienti epilettici puo' indurre uno stato di male epilettico. Qualora a giudizio del medico, si rendesse necessaria una riduzione di dose, una sospensione del trattamento o una sostituzione con altro medicamento anticonvulsivo, questo deve essere fatto in modo graduale. Suicidio: casi di ideazione e comportamento suicidari sono stati riportati nei pazienti intrattamento con farmaci antiepilettici nelle loro diverse indicazioni . Una meta-analisi di trials clinici randomizzati verso placebo ha, inoltre, evidenziato la presenza di un modesto incremento del rischio diideazione e comportamento suicidario. Il meccanismo di tale rischio n on e' stato stabilito e i dati disponibili non escludono la possibilita' di un incremento di rischio con Dintoinale. Pertanto, i pazienti dovrebbero essere monitorati per eventuali segni di ideazione e comportamento suicidari ed in tal caso dovrebbe essere preso in considerazioneun appropriato trattamento. I pazienti (e chi ne ha cura) dovrebbero essere istruiti ad avvertire il proprio medico curante qualora emergano segni di ideazione o comportamento suicidari. Reazioni cutanee: in caso di comparsa di eruzione esfoliativa purpurea o bollosa il farmaco deve essere sospeso definitivamente. Se invece l'eruzione e' di lieve entita' (morbilliforme o scarlattiniforme) la terapia puo' essere ripresa dopo che l'eruzione e' completamente scomparsa. Se l'eruzione si ripresenta con la ripresa della terapia, la prosecuzione del trattamento e' controindicata. Con l'uso di Dintoinale sono state segnalate le seguenti reazioni cutanee potenzialmente letali: sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e necrolisi epidermica tossica (TEN). I pazienti devono essere informati riguardo i segni e i sintomi e monitorati attentamente per le reazioni cutanee. Il piu' alto rischio di insorgenza di SJS e TEN si ha nelle prime settimane di trattamento. Se si verificano i sintomi o i segni di SJS o TEN (per esempio rash cutaneo progressivo spesso con vesciche o lesioni della mucosa) il trattamento con Dintoinale deve essere sospeso. I migliori risultati nella gestione della SJS e della TEN si ottengono con una diagnosi precoce e l'immediata interruzione della terapia con qualsiasi farmaco sospetto. Una precoce sospensione e' associata ad una migliore prognosi. Se il paziente ha sviluppatoSJS o TEN con l'uso di Dintoinale, il farmaco non deve essere piu' ri utilizzato in questo paziente. Il trattamento con fenitoina puo' essere associato ad un aumento del rischio di sviluppare la sindrome di Stevens-Johnson (SJS) nella popolazione dell'etnia Thai/Han Cinese positivi all'HLA-B*1502. Se questi pazienti sono riconosciuti positivi all'HLA- B*1502, l'uso di fenitoina dovrebbe essere valutato solo se i benefici sono considerati superiori ai rischi. Nella popolazione Caucasicae Giapponese la frequenza dell'allele HLA-B*1502 e' estremamente rido tta e quindi non e' possibile ad oggi stabilire un rischio associato. Un'adeguata informazione sul rischio associato in altre etnie non e' attualmente disponibile. In caso di reazioni cutanee i pazienti dovrebbero essere valutati per evidenziare possibili segni e sintomi di una reazione da farmaci con eosinofilia e sintomi sistemici. Studi caso-controllo di associazione genome-wide (genome-wide association studies) in pazienti taiwanesi, giapponesi, malesi e thailandesi hanno identificato nei portatori della variante CYP2C9*3, con funzionalita' ridotta, un aumento del rischio di gravi reazioni avverse cutanee (SCARs). Reazione da farmaci con eosinofilia e sintomi sistemici: una reazione da farmaci con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS) si puo' manifestarein pazienti che prendono farmaci anticonvulsivanti, inclusa la fenito ina. Alcuni di questi eventi sono stati fatali o potenzialmente fatali. La sindrome DRESS si presenta abitualmente, ma non esclusivamente, con febbre, rash cutaneo e/o linfoadenopatia, in associazione a coinvolgimento di vari organi. Eosinofilia e' spesso presente. Se si manifestano questi sintomi, il paziente deve essere visitato immediatamente e la somministrazione di fenitoina deve essere interrotta se non e' possibile stabilire un'eziologia alternativa dei segni e dei sintomi. Metabolismo di CYP2C9: la fenitoina e' metabolizzata dall'enzima CYP450 CYP2C9. I pazienti portatori delle varianti CYP2C9*2 o CYP2C9*3, con funzionalita' ridotta (metabolizzatori intermedi o lenti dei substrati diCYP2C9), possono essere esposti al rischio di un aumento delle concen trazioni plasmatiche di fenitoina, con conseguente tossicita'. Nei pazienti noti per essere portatori degli alleli CYP2C9*2 o *3, con funzionalita' ridotta, si consiglia un attento monitoraggio della risposta clinica e potra' essere necessario monitorare le concentrazioni plasmatiche di fenitoina. Donne in eta' fertile: Fenitoina e fenobarbitale possono provocare danni al feto, se somministrati a una donna in gravidanza. L'esposizione prenatale alla fenitoina e al fenobarbitale puo' aumentare i rischi di malformazioni congenite maggiori di circa 2-3 volte e altri esiti avversi dello sviluppo (vedere paragrafo 4.6). Dintoinale non deve essere usato nelle donne in eta' fertile a meno che, dopoun'attenta valutazione delle idonee opzioni di trattamento alternativ e, il potenziale beneficio non sia ritenuto superiore ai rischi. In una donna in eta' fertile, prima di iniziare il trattamento con fenitoina e fenobarbitale, si deve prendere in considerazione l'esecuzione di un test di gravidanza. Le donne in eta' fertile devono essere pienamente informate del potenziale rischio per il feto, in caso di assunzionedi fenitoina e fenobarbitale durante la gravidanza. Alle donne in eta ' fertile deve essere consigliato di rivolgersi in anticipo al propriomedico qualora stiano pianificando una gravidanza, al fine di ricever e una consulenza adeguata e discutere il passaggio a trattamenti alternativi prima del concepimento e prima che la contraccezione venga interrotta (vedere paragrafo 4.6). Le donne in eta' fertile, durante l'assunzione di fenitoina e fenobarbitale, devono essere informate di contattare immediatamente il proprio medico, in caso di gravidanza o di presunta gravidanza.

INTERAZIONI

L'associazione con altri psicofarmaci richiede particolare cautela e vigilanza da parte del medico ad evitare inattesi effetti indesiderabili da interazione. Alcuni farmaci come la cumarina, gli anticoagulanti,il disulfiram, il fenilbutazone, il sulfafenazolo e l'isoniazide inib iscono il metabolismo della fenitoina sodica aumentandone l'attivita' e gli effetti secondari. I barbiturici, invece, aumentano la velocita'del metabolismo della fenitoina sodica: questo effetto e' variabile e non prevedibile. Gli antidepressivi triciclici ad alte dosi possono f avorire la comparsa di attacchi: il loro eventuale impiego richiede pertanto un adattamento posologico della fenitoina sodica. I livelli sierici di fenitoina e l'efficacia del fenobarbitale possono essere ridotti dalla somministrazione contemporanea di preparazioni a base di Hypericum perforatum. Cio' a seguito dell'induzione degli enzimi responsabili del metabolismo dei farmaci da parte di preparazioni a base di Hypericum perforatum, che pertanto non dovrebbero essere somministrate inconcomitanza con fenitoina e fenobarbitale. L'effetto di induzione pu o' persistere per almeno 2 settimane dopo l'interruzione del trattamento con prodotti a base di Hypericum perforatum. Se un paziente sta assumendo contemporaneamente prodotti a base di Hypericum perforatum i livelli ematici di fenitoina e fenobarbitale devono essere controllati ela terapia con prodotti a base di Hypericum perforatum deve essere in terrotta. I livelli ematici di fenitoina e fenobarbitale potrebbero aumentare con l'interruzione dell'assunzione di Hypericum perforatum. I dosaggi di fenitoina e fenobarbitale potrebbero necessitare di un aggiustamento. I risultati di alcuni esami di laboratorio (come il test almetopirone e quello dello iodio legato alle proteine) possono essere modificati dalla fenitoina sodica. Farmaci i cui livelli sierici e/o effetti possono essere ridotti dalla fenitoina sono: anticoagulanti orali (es. rivaroxaban, dabigatran, apixaban, edoxaban), lacosamide e ticagrelor. La somministrazione concomitante di fenitoina e valproato e' stata associata a un aumento del rischio di iperammoniemia associata avalproato. I pazienti trattati contemporaneamente con valproato e fen itoina/fenobarbitale devono essere monitorati per rilevare l'eventualepresenza di segni e sintomi di iperammoniemia. Per fenobarbitale nell a meta' dei casi segnalati l'iperammoniemia era asintomatica e non necessariamente portava a encefalopatia clinica. Fenitoina e fenobarbitale possono diminuire l'efficacia dei contraccettivi orali.

EFFETTI INDESIDERATI

Gli effetti indesiderati da fenitoina sodica, alle dosi consigliate, sono relativamente rari. Di seguito vengono riportati gli effetti indesiderati suddivisi in base alla classificazione per sistemi e organi. Patologie epatobiliari: sono stati riportati casi rari di epatite tossica. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: sono stati riportati casi rari di eritema multiforme. Gravi reazioni avverse cutanee (SCARs) come la sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e la necrolisi epidermica tossica (TEN) sono state segnalate con frequenza molto rara (vedere paragrafo 4.4). Si puo' manifestare (con una frequenza non nota sulla base dei dati disponibili) anche una reazione da farmaci con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS) (vedere paragrafo 4.4). Patologie delsistema emolinfopoietico: sono stati riportati rari casi di leucopeni a, agranulocitosi, trombocitopenia e porpora. Data la possibilita' di manifestazioni ematologiche (agranulocitosi, porpora, trombocitopenia,leucopenia e pancitopenia) si consigliano opportuni esami del sangue. L'occasionale comparsa di macrocitosi o anemia megaloblastica puo' es sere prevenuta o combattuta con somministrazione di acido folico. Aplasia specifica della serie rossa e' stata segnalata con frequenza non nota. Disturbi psichiatrici: in alcuni soggetti possono manifestarsi raramente eccitazione, agitazione e delirio. Patologie del sistema nervoso: nei pazienti pediatrici possono verificarsi manifestazioni di iperattivita'. Patologie gastrointestinali: alcuni fenomeni gastroentericicome nausea, vomito, pirosi gastrica e stitichezza, possono essere ev itati somministrando il farmaco durante o subito dopo i pasti. In soggetti particolari, trattamenti prolungati con fenitoina sodica possono determinare tumefazione gengivale: questo fenomeno puo' essere evitatoo ridotto notevolmente di entita' con una accurata pulizia della bocc a e dei denti (ripetuta piu' volte al giorno) associata a delicati massaggi gengivali e ad alimentazione equilibrata con sufficiente apportocalorico e vitaminico. E' consigliabile l'uso quotidiano di succo di limone o di altro agrume. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo: sono stati riportati casi di osteopenia, osteoporosi e fratture in pazienti in terapia a lungo termine con Dintoinale. Il meccanismo mediante il quale Dintoinale influenza il metabolismo osseo non e' stato identificato. Esami diagnostici: sono stati riportati casi di diminuzione della densita' minerale ossea. Popolazione pediatrica: il profilo degli eventi avversi della fenitoina e' generalmente simile tra bambini e adulti. Nei pazienti pediatrici e nei pazienti con scarsa igiene orale si verifica piu' frequentemente l'iperplasia gengivale. Il metilfenobarbitale e' generalmente ben tollerato. Di seguito vengono riportati gli effetti indesiderati, di lieve entita', suddivisi in base alla classificazione per sistemi e organi. Patologie delsistema nervoso: leggera sonnolenza. Solo a dosi elevate il metilfeno barbitale puo' produrre sonnolenza e disturbi di deambulazione. Questieffetti sono simili a quelli del fenobarbitale ma meno marcati e piu' facilmente regredibili. Patologie dell'orecchio e del labirinto: vert igine. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: raramente, eruzioni cutanee. Segnalazione delle reazioni avverse sospette: la segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari e' richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Gravidanza: alle pazienti che potrebbero iniziare una gravidanza o chesiano in eta' fertile deve essere fornita una consulenza specialistic a. La necessita' del trattamento antiepilettico deve essere rivalutataquando la paziente pianifica una gravidanza. La fenitoina e il fenoba rbitale attraversano la placenta. Gli studi sugli animali (dati di letteratura) per fenobarbitale hanno mostrato tossicita' riproduttiva neiroditori (vedere paragrafo 5.3). L'esposizione prenatale alla fenitoi na e al fenobarbitale puo' aumentare i rischi di malformazioni congenite e altri esiti avversi dello sviluppo. Durante la gravidanza, l'esposizione alla fenitoina e al fenobarbitale e' associata a una frequenzadi malformazioni maggiori, da 2 a 3 volte superiore a quella della po polazione generale, che ha una frequenza del 2-3%. Il rischio e' dose-dipendente; tuttavia, nessuna dose e' stata trovata priva di rischi. Malformazioni quali schisi oro-facciali, difetti cardiaci, difetti del tubo neurale, difetti cranio-facciali, ipoplasia delle unghie e delle dita, anomalie della crescita (inclusa microcefalia e deficit di crescita prenatale) e casi di ipospadia, sono state osservate sia singolarmente che come parte della sindrome fetale da idantoina, nei bambini nati da donne affette da epilessia e che erano in trattamento con fenitoina e fenobarbitale durante la gravidanza. Per fenobarbitale i dati diuno studio di registro suggeriscono un aumento del rischio di bambini nati piccoli per l'eta' gestazionale o con lunghezza corporea ridotta , rispetto alla monoterapia con lamotrigina. Sono state osservate patologie dello sviluppo neurologico nei bambini nati da donne affette da epilessia e che, durante la gravidanza, erano in trattamento con fenitoina e fenobarbitale in monoterapia o in combinazione con altri farmaci antiepilettici (AEDs). Gli studi relativi al rischio di patologie dello sviluppo neurologico nei bambini esposti, durante la gravidanza, alla fenitoina e al fenobarbitale sono contraddittori e non e' possibile escluderne il rischio. Per fenobarbitale gli studi preclinici hanno anche riportato effetti avversi sullo sviluppo neurologico (vedere paragrafo 5.3). La politerapia con farmaci antiepilettici puo' essere associata con un rischio piu' alto di malformazioni congenite della monoterapia. Percio' e' importante che si pratichi la monoterapia ogni volta che sia possibile. Dintoinale non deve essere usato durante la gravidanza a meno che, dopo un'attenta valutazione delle idonee opzioni di trattamento alternative, il beneficio non sia ritenuto superiore ai rischi. La donna deve essere pienamente informata e comprendere i rischiassociati all'assunzione di fenitoina e fenobarbitale durante la grav idanza. Quando fenobarbitale viene usato nel terzo trimestre di gravidanza, nel neonato possono manifestarsi sintomi da astinenza, inclusi sedazione, ipotonia e disturbi della suzione. Le pazienti che assumono fenobarbitale devono ricevere un adeguato supplemento di acido folico prima del concepimento e durante la gravidanza. Qualora, sulla base diun'attenta valutazione dei rischi e dei benefici, nessuna opzione di trattamento alternativa dovesse risultare idonea e si proseguisse il trattamento con Dintoinale, dovra' essere utilizzato il dosaggio di fenitoina e fenobarbitale efficace, piu' basso possibile. Se una donna sta pianificando una gravidanza, e' necessario intraprendere ogni azionepossibile per passare a un trattamento alternativo appropriato prima del concepimento e prima di interrompere la contraccezione. Se una donna dovesse risultare in stato di gravidanza durante l'assunzione di fenitoina e fenobarbitale, dovra' essere indirizzata a uno specialista per rivalutare il trattamento con fenitoina e fenobarbitale e considerare opzioni di trattamento alternative. Non si deve praticare una brusca interruzione della terapia antiepilettica per il pericolo di una ripresa di attacchi epilettici che potrebbe avere gravi conseguenze sia per la madre che per il bambino. Rischio correlato ai medicinali antiepilettici in generale A tutte le donne in eta' fertile che assumono un trattamento antiepilettico, e in particolare alle donne che pianificano una gravidanza e alle donne in gravidanza, deve essere fornita una consulenza medica specialistica in merito ai potenziali rischi per il feto causati sia dalle convulsioni che dal trattamento antiepilettico. L'interruzione improvvisa della terapia con farmaci antiepilettici (AED) deve essere evitata in quanto puo' portare a convulsioni che potrebbero avere gravi conseguenze per la donna e il nascituro. La monoterapia e' preferita per il trattamento dell'epilessia in gravidanza, quando possibile, perche' la terapia con piu' farmaci antiepilettici potrebbe essere associata ad un rischio maggiore di malformazioni congenite rispetto alla monoterapia, a seconda dei farmaci antiepilettici associati. Allattamento: la fenitoina sodica ed i barbiturici passano nel latte materno e quindi l'allattamento al seno durante il trattamento conDintoinale richiede una attenta valutazione dei vantaggi e dei rischi per il bambino. Fertilita': Dintoinale non deve essere usato nelle do nne in eta' fertile a meno che, dopo un'attenta valutazione delle idonee opzioni di trattamento alternative, il potenziale beneficio non siaritenuto superiore ai rischi. In caso di assunzione di fenitoina e fe nobarbitale durante la gravidanza, la donna deve essere pienamente informata e comprendere il rischio associato a potenziali danni al feto e, di conseguenza, l'importanza di pianificare con attenzione un'eventuale gravidanza. Nelle donne in eta' fertile, prima di iniziare il trattamento con Dintoinale, si deve prendere in considerazione l'esecuzione di un test di gravidanza. Le donne in eta' fertile devono usare misure contraccettive altamente efficaci durante il trattamento e per i due mesi successivi all'interruzione del trattamento. A causa dell'induzione enzimatica, Dintoinale puo' annullare l'effetto terapeutico dei contraccettivi orali contenenti estrogeni e/o progesterone, pertanto, alle donne in eta' fertile deve essere indicato di usare altri metodi contraccettivi efficaci (vedere paragrafo 4.5). E' necessario utilizzare almeno un efficace metodo contraccettivo (come un dispositivo intrauterino) o due forme contraccettive complementari, compreso un metodo di barriera. Quando si sceglie il metodo contraccettivo, le circostanzeindividuali devono essere valutate caso per caso, coinvolgendo la paz iente nella decisione. Alle donne che pianificano una gravidanza deve essere consigliato di rivolgersi in anticipo al proprio medico per ricevere una consulenza medica specialistica e discutere altre opzioni ditrattamento adeguate prima del concepimento e prima che la contraccez ione venga interrotta.