ENALAPRIL DOC*14CPR 20MG

ENALAPRIL DOC 5 MG/20 MG

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina.

PRINCIPI ATTIVI

Enalapril maleato.

ECCIPIENTI

Silice colloidale anidra, magnesio stearato, sodio idrossido, povidone, talco, crospovidone, cellulosa microcristallina, lattosio monoidrato.

ECCIPIENTI

Trattamento dell'ipertensione. Trattamento dell'insufficienza cardiacasintomatica. Prevenzione dell'insufficienza cardiaca sintomatica in p azienti con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica (frazione di eiezione <35%).

CONTROINDICAZIONI / EFF.SECONDAR

Ipersensibilita' ad enalapril o ad uno qualsiasi degli eccipienti, o aqualunque altro ACE-inibitore, anamnesi di angioedema legato a previa terapia con ACE-inibitori, angioedema congenito o idiopatico. Secondo e terzo trimestre di gravidanza.

POSOLOGIA

L'assorbimento del farmaco non e' influenzato dall'assunzione alimentare. La dose deve essere individualizzata a seconda del profilo del paziente e della risposta pressoria. Ipertensione: la dose iniziale e' da5 mg ad un massimo di 20 mg al giorno, a seconda del grado di iperten sione e della condizione del paziente. Il farmaco e' somministrato unavolta al giorno. Nei casi di ipertensione lieve, la dose iniziale rac comandata e' da 5 a 10 mg. I pazienti con sistema renina-angiotensina-aldosterone fortemente attivato (es. ipertensione nefrovascolare, deplezione dei sali e/o di volume, scompenso cardiaco o ipertensione grave) possono andare incontro ad eccessiva ipotensione in seguito alla dose iniziale. Per questi pazienti, si consiglia una dose iniziale ugualeo inferiore a 5 mg e il trattamento deve cominciare sotto supervision e medica. Il precedente trattamento con diuretici ad alte dosi puo' portare a deplezione del volume ed a rischio di ipotensione, al momento di avviare il trattamento con enalapril. Si consiglia una dose iniziale uguale o inferiore a 5 mg per questi pazienti. Se possibile, sospendere la terapia diuretica per 2-3 giorni prima di intraprendere il trattamento con Eil farmaco. La funzione renale ed il potassio sierico vanno monitorati. La dose abituale di mantenimento e' di 20 mg al giorno.La dose massima di mantenimento e' di 40 mg al giorno. Insufficienza cardiaca/Disfunzione ventricolare sinistra asintomatica: nel trattamento dell'insufficienza cardiaca sintomatica, il farmaco viene usato in associazione con i diuretici, e quando appropriato, a digitale o a beta-bloccanti. La dose iniziale del farmaco in pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica o disfunzione ventricolare sinistra asintomatica e' di 2,5 mg, e deve essere somministrata sotto stretta supervisionemedica per determinare l'effetto iniziale sulla pressione arteriosa. In assenza o dopo il trattamento efficace di ipotensione sintomatica, in seguito all'avvio della terapia con il farmaco nell'insufficienza cardiaca, aumentare gradualmente la posologia fino a raggiungere la dose abituale di mantenimento di 20 mg, somministrata come dose singola ocome due dosi divise, a seconda della tolleranza del paziente. Si con siglia di eseguire la titolazione della dose nell'arco di un periodo di 2 - 4 settimane. La dose massima e' di 40 mg al giorno, somministrati in due dose divise. Titolazione suggerita del farmaco in pazienti con insufficienza cardiaca/disfunzione ventricolare sinistra asintomatica. Settimana 1, giorni da 1 a 3: 2,5 mg/die in una singola dose; giorni da 4 a 7: 5 mg/die in due dosi divise. Settimana 2: 10 mg/die in unasingola dose o in due dosi divise. Settimane 3 e 4: 20 mg/die in una singola dose o in due dosi divise. E' necessario prendere speciali precauzioni per i pazienti con funzione renale compromessa o che assumonodiuretici. Monitorare attentamente la pressione arteriosa e la funzio ne renale sia prima che dopo aver iniziato il trattamento con il farmaco, poiche' sono state riferite ipotensione e (piu' raramente) conseguente insufficienza renale. Nei pazienti trattati con diuretici, la dose va ridotta se possibile prima di iniziare il trattamento con il farmaco. La comparsa di ipotensione dopo la dose iniziale di famrmaco non implica una sua recidiva durante la terapia cronica con il farmaco e non preclude l'uso continuato del farmaco. E' inoltre necessario monitorare il potassio sierico e la funzione renale. Insufficienza renale Ingenerale e' necessario estendere gli intervalli fra la somministrazio ne di una dose e l'altra di enalapril, e/o ridurre la posologia. Clearance della creatinina (CrCL), dose iniziale ml/min mg/die 30

CONSERVAZIONE

Non conservare a temperatura superiore ai 30 gradi C. Conservare nellaconfezione originale.

AVVERTENZE

Ipotensione sintomatica: l'ipotensione sintomatica insorge raramente in pazienti con ipertensione non complicata. Nei pazienti ipertesi che ricevono il farmaco vi sono maggiori probabilita' di ipotensione sintomatica se i soggetti presentano deplezione del volume. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, con o senza insufficienza renale associata, e' stata osservata ipotensione sintomatica. Questo fenomeno e' riscontrabile con maggiore probabilita' nei pazienti con insufficienza cardiaca di grado piu' severo, come rispecchiato dall'uso di elevate dosi didiuretici dell'ansa, iponatremia o compromissione della funzione rena le. In tali pazienti, avviare la terapia sotto supervisione del medicoed istituire un attento monitoraggio con ogni regolazione della posol ogia del farmaco e/o del diuretico. Procedere in modo analogo anche nel caso di pazienti con cardiopatia ischemica o cerebrovascolare. Se insorge ipotensione, collocare il paziente supino e, se necessario, somministrare un'infusione endovenosa di normale soluzione salina fisiologica. In alcuni pazienti con insufficienza cardiaca con pressione arteriosa normale o bassa, il farmaco potrebbe dare adito ad un ulteriore abbassamento della pressione sistemica. Se tuttavia l'ipotensione assume carattere sintomatico, potrebbe essere necessario ridurre la dose e/o sospendere il diuretico e/o il farmaco. Come per tutti i vasodilatatori, procedere con cautela alla somministrazione degli ACE-inibitori nei pazienti con occlusione valvolare e del tratto di efflusso a caricodel ventricolo sinistro, ed evitarla del tutto nei casi di shock card iogeno e di occlusione significativa dal punto di vista emodinamico. E' stata riferita insufficienza renale associata con enalapril, principalmente in pazienti con insufficienza cardiaca grave o patologia renale di fondo, comprese stenosi arteriose renali. Alcuni pazienti ipertesi senza apparente patologia renale preesistente hanno sviluppato aumenti dell'urea nel sangue e della creatinina, con la somministrazione concomitante di enalapril e di un diuretico. I pazienti con stenosi arteriosa renale bilaterale o stenosi arteriosa unilaterale in caso di rene unico corrono maggior rischio di ipotensione e di insufficienza renale se trattati con gli ACE-inibitori. In questi pazienti, avviare la terapia sotto attenta supervisione medica e con dosi contenute, attentetitolazioni e monitoraggio della funzione renale. In casi rari, gli A CE-inibitori sono stati associati a una sindrome che prende il via conittero colestatico e si evolve in necrosi epatica fulminante e (talvo lta) culmina con il decesso. I pazienti che assumono ACE-inibitori e sviluppano ittero o marcati innalzamenti degli enzimi epatici devono sospendere gli ACE-inibitori e ricevere idoneo follow-up medico. Neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia sono state segnalate frai pazienti che ricevono ACE-inibitori. La neutropenia si verifica rar amente in pazienti con normale funzione renale e senza altri fattori complicanti. Enalapril deve essere usato con estrema attenzione in pazienti con vasculopatia collagenica, in terapia immunosoppressiva, in trattamento con allopurinolo o procainamide, o che presentano una combinazione di questi fattori complicanti, soprattutto in casi di compromissione preesistente della funzione renale. Nei pazienti trattati con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, compreso il farmaco, e' stato riportato edema angioneurotico del viso, delle estremita', delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe. In questi casi occorre interrompere in modo sollecito l'assunzione del farmaco e istituire il necessario monitoraggio a garanzia della totale risoluzione dei sintomi, prima di dimettere il paziente. In presenza di coinvolgimento di lingua, glottide o laringe che probabilmente portera'ad occlusione delle vie aeree, somministrare prontamente la terapia d el caso, che potrebbe includere soluzione sottocute di epinefrina 1:1000 (da 0,3 ml a 0,5 ml) e/o misure atte ad assicurare la pervieta' delle vie aeree. E' stata riferita maggiore incidenza di angioedema fra ipazienti neri che ricevevano ACE-inibitori. I pazienti con anamnesi d i angioedema non correlato al trattamento con ACE-inibitori potrebberoessere a rischio maggiore di angioedema quando ricevono un ACE-inibit ore. In rari casi i pazienti che ricevevano ACE-inibitori durante la desensibilizzazione con veleno di Hymenoptera hanno accusato reazioni anafilattoidi ad esito potenzialmente fatale. Tali reazioni sono state evitate sospendendo temporaneamente il trattamento con ACE-inibitori prima di ciascuna desensibilizzazione. In rari casi, pazienti in terapia con ACE-inibitori durante aferesi con lipoproteina a bassa densita' (LDL) mediante solfato di destrano hanno sofferto reazioni anafilattoidi potenzialmente fatali. Tali reazioni sono state evitate sospendendotemporaneamente il trattamento con ACE-inibitori prima di ciascuna af eresi. Sono state riportate reazioni anafilattoidi in pazienti dializzati con membrane ad alto flusso e trattati con un ACE-inibitore concomitante. Nei pazienti diabetici trattati con antidiabetici orali o con insulina occorre controllare attentamente i livelli glicemici durante il primo mese di assunzione degli ACE-inibitori. Con l'uso di ACE-inibitori e' stato riportato l'esordio della tosse. Solitamente si tratta di tosse non produttiva, persistente, che si risolve dietro sospensione del trattamento. Nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici maggiori o durante anestesia con agenti che inducono ipotensione, enalapril blocca la formazione di angiotensina II secondaria alla liberazionecompensatoria di renina. Aumenti nei livelli di potassio sierico sono stati osservati in alcuni pazienti trattati con ACE-inibitori, compre so enalapril. I pazienti a rischio di iperpotassiemia includono i soggetti con insufficienza renale, diabete mellito o che usano simultaneamente diuretici risparmiatori del potassio, integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio. Il farmaco contiene meno di 200mg di lattosio in ogni compressa. Tuttavia, non e' raccomandato in pa zienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficit di Lapp-lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio. Come avviene per altri inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina,apparentemente enalapril ha minore efficacia ipotensiva nei soggetti neri rispetto a soggetti di altre etnie, forse per via della maggiore prevalenza di stati ipo-reninici nella popolazione di ipertensivi neri.

INTERAZIONI

Gli ACE-inibitori attenuano la perdita di potassio indotta dai diuretici. I diuretici risparmiatori di potassio (es. spironolattone, triamterene o amiloride), gli integratori di potassio o i sostituti del sale contenenti potassio potrebbero portare ad aumenti significativi del potassio nel siero. Se il loro uso concomitante risulta indicato a causadi ipopotassiemia accertata, usarli con cautela e controllare di freq uente i livelli di potassio sierico. Diuretici (tiazidici o diuretici ad ansa): il previo trattamento con diuretici ad alte dosi puo' portare a deplezione del volume e a rischio di ipotensione, al momento di avviare il trattamento con enalapril. Gli effetti ipotensivi possono essere ridotti sospendendo il diuretico, accrescendo il volume o l'assunzione di sale, oppure avviando la terapia con enalapril a basse dosi. Altri antipertensivi: l'uso concomitante di questi medicinali puo' potenziare l'effetto ipotensivo di enalapril. L'assunzione simultanea di nitroglicerina e altri nitrati o vasodilatatori potrebbe ridurre ulteriormente la pressione arteriosa. Litio Sono stati segnalati aumenti reversibili delle concentrazioni sieriche e della tossicita' del litio con la somministrazione concomitante di litio e ACE-inibitori. L'uso concomitante dei diuretici tiazidici puo' accrescere ulteriormente i livelli di litio e potenziare il rischio di tossicita' da litio con gli ACE-inibitori. Non si consiglia di usare enapril insieme al litio, ma sequesta associazione e' necessaria procedere a un attento controllo de i livelli sierici di litio. Antidepressivi triciclici/Antipsicotici/Anestetici/Narcotici: l'assunzione simultanea di taluni anestetici, antidepressivi triciclici e antipsicotici con ACE-inibitori potrebbe dare adito ad ulteriore effetto ipotensivo. Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS): la somministrazione cronica di FANS puo' ridurre l'effetto antipertensivo di un ACE-inibitore. FANS e ACE-inibitori hanno un effetto additivo sull'innalzamento del potassio sierico e possono portare a deterioramento della funzione renale. Normalmente questi effettisono reversibili. In rari casi puo' insorgere insufficienza renale ac uta, particolarmente in pazienti con compromissione della funzione renale, ad esempio soggetti anziani o disidratati. Simpaticomimetici: i simpaticomimetici possono ridurre gli effetti antipertensivi degli ACE-inibitori. Antidiabetici: studi epidemiologici suggeriscono che la somministrazione concomitante di ACE-inibitori e antidiabetici (insuline,ipoglicemizzanti orali) puo' potenziare l'effetto ipoglicemizzante ne l sangue, con rischio di ipoglicemia. Questo fenomeno sembrava piu' probabile durante le prime settimane di trattamento concomitante, e nei pazienti con compromissione renale. Alcool: l'assunzione di alcool potenzia l'effetto ipotensivo degli ACE-inibitori. Acido acetilsalicilico, Trombolitici e Beta-bloccanti: enalapril puo' essere somministrato in modo sicuro in concomitanza con acido acetilsalicilico (a dosi cardiologiche), trombolitici e beta-bloccanti. Sali d'oro: reazioni nitritoidi (sintomi di vasodilatazione, compresi vampate, nausea, capogiri e ipotensione, che puo' assumere forma molto grave) in seguito alla somministrazione di Sali d'oro iniettabili (ad esempio sodio aurotiomalato) sono state segnalate con maggior frequenza nei pazienti che ricevevano terapia con ACE-inibitori.

EFFETTI INDESIDERATI

In studi clinici controllati su pazienti ipertensivi e pazienti con scompenso cardiaco congestizio, le reazioni avverse piu' gravi sono state le seguenti: angioedema, ipotensione e insufficienza renale. Le reazioni cliniche avverse piu' frequenti, nell'ambito di studi clinici controllati, sono state cefalea, capogiri e fatica. Di seguito vengono riportate le reazioni avverse segnalate in studi clinici non controllatie/o nell'esperienza successiva all'immissione in commercio. >>Patolog ie del sistema emolinfopoietico. Non comune: anemia (compresa anemia aplastica ed emolitica). Raro: neutropenia, trombocitopenia, agranulocitosi, depressione midollare, pancitopenia, linfoadenopatia. >>Disturbidel sistema immunitario. Raro: disordine autoimmune. >>Disturbi del m etabolismo e della nutrizione. Comune: iperpotassiemia. Non comune: iponatremia, ipoglicemia, anoressia. >>Disturbi pschiatrici. Comune: depressione. Non comune: stato confusionale, nervosismo. Raro: disturbi del sonno. >>Patologie del sistema nervoso. Molto comune: capogiri. Comune: cefalea. Non comune: sonnolenza, insonnia, parestesia, vertigini.Raro: turbe oniriche. >>Patologie dell'occhio. Molto comune: visione offuscata. >>Patologie dell'orecchio e del labirinto. Non comune: tinnito. >>Patologie cardiache. Comune: angina pectoris, aritmia, tachicardia. Non comune: palpitazioni. >>Patologie vascolari. Comune: sincope,ipotensione (compresa ipotensione ortostatica). Non comune: infarto d el miocardio o ictus cerebrovascolare, possibilmente secondario ad eccessiva ipotensione nei pazienti ad alto rischio, ipotensione ortostatica, vampe. Raro: fenomeno di Raynaud. >>Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Molto comune: tosse. Comune: dispnea. Non comune:rinorrea, gola irritata e raucedine, broncospasmo/asma. Raro: infiltr ati polmonari, rinite, alveolite allergica/polmonite eosinofilia. >>Patologie gastrointestinali. Molto comune: nausea. Comune: diarrea, dolore addominale, turbe del gusto. Non comune: ileo, pancreatite, vomito,dispepsia, stipsi, irritazioni gastriche, secchezza delle fauci, ulce ra peptica. Raro: stomatite/ulcerazioni aftose, glossite. Molto raro: angioedema intestinale. >>Patologie epatobiliari. Raro: insufficienza epatica, epatite-epatocellulare o colestatica, epatite compresa necrosi, colestasi (incluso ittero). >>Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: eruzione cutanea, ipersensibilita'/edema angioneurotico di viso, estremita', labbra, lingua, glottide e/o laringe. Non comune: diaforesi, prurito, orticaria, alopecia. Raro: eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, necrolisi epidermica tossica, pemfigo, eritrodermia. E' stato segnalato un complessodi sintomi che potrebbe includere alcuni o tutti i sintomi seguenti: febbre, sierosite, vasculite, mialgia/miosite, artralgia/artrite, testANA positivo, ESR innalzato, eosinofilia e leucocitosi. Sono possibil i casi di eruzione cutanea, fotosensibilita' a manifestazioni dermatologiche di altro tipo. >>Patologie del sistema muscoloscheletrico e deltessuto connettivo. Non comune: crampi muscolari. >>Patologie renali e urinarie. Non comune: compromissione renale, insufficienza renale, proteinuria. Raro: oliguria. >>Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non comune: impotenza. Raro: ginecomastia. >>Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Molto comune: astenia. Comune: dolore al petto, fatica. Non comune: malessere, febbre. >>Esami diagnostici. Comune: innalzamento della creatinina sierica. Non comune: innalzamento dell'urea. Raro: innalzamento degli enzimi epatici, innalzamento della bilirubina sierica, riduzione dell'emoglobina, riduzione dell'ematocrito.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Gravidanza: l'uso degli ACE inibitori non e' raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza. L'uso degli ACE inibitori e' controindicato durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza. L'evidenzaepidemiologica sul rischio di teratogenicita' a seguito dell'esposizi one ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non puo' essere escluso un piccolo aumento del rischio. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACEinibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa. E' noto che nella donnal'esposizione ad ACE inibitori durante il secondo ed il terzo trimest re induce tossicita' fetale (ridotta funzionalita' renale, oligoidramnios, ritardo nell'ossificazione del cranio) e tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). Se dovesse verificarsiun'esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanz a, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalita' renale e del cranio. I neonati le cui madri abbiano assunto ACE inibitori devono essere attentamente osservati per quanto riguarda l'ipotensione. Allattamento: limitati dati di farmacocinetica dimostrano concentrazioni molto basse nel latte materno. Sebbene queste concentrazioni sembrano essere clinicamente irrilevanti, l'uso del farmaco in allattamento none' raccomandato per i neonati pretermine e nelle prime settimane dopo il parto, a causa del rischio ipotetico di effetti cardiovascolari e renali e perche' non c'e' abbastanza esperienza clinica. Nei neonati piu' grandi, se ritenuto necessario per la madre, il farmaco puo' essere assunto durante l'allattamento, ma in questo caso il neonato deve essere seguito per la possibile comparsa di effetti avversi.