ENALAPRIL ID MY*14CPR20+12,5MG

ENALAPRIL E IDROCLOROTIAZIDE MYLAN 20 MG/12,5 MG COMPRESSE

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

ACE inibitori e diuretici.

PRINCIPI ATTIVI

Ogni compressa contiene 20 mg di enalapril maleato e 12,5 mg di idroclorotiazide. Eccipiente con effetto noto: ogni compressa contiene 272,4mg di lattosio anidro. Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere il paragrafo 6.1.

ECCIPIENTI

Cellulosa microcristallina, amido pregelatinizzato, silice colloidale anidra, magnesio stearato, sodio laurilsolfato, lattosio anidro, acidomaleico, ossido di ferro giallo (E172).

ECCIPIENTI

Trattamento dell'ipertensione essenziale. Questa associazione a dose fissa e' indicata in pazienti la cui pressione arteriosa non e' adeguatamente controllata con enalapril in monoterapia. Questa dose fissa puo' anche sostituire l'associazione di 20 mg di enalapril maleato e 12,5mg di idroclorotiazide in pazienti in terapia stabilizzata con i sing oli principi attivi somministrati come farmaci distinti con il medesimo rapporto (vedere paragrafi 4.3, 4.4, 4.5 e 5.1). Questa associazionein dose fissa non e' adatta come terapia iniziale.

CONTROINDICAZIONI / EFF.SECONDAR

Ipersensibilita' al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Danno renale grave (clearance della creatinina <= 30 ml/min). Anuria. Storia di edema angioneurotico associatoa precedente terapia con ACE-inibitori. Angioedema ereditario o idiop atico. Ipersensibilita' ad altri farmaci sulfonamide-derivati. Secondoe terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.4 e 4.6). Grave c ompromissione epatica. L'uso concomitante di Enalapril e Idroclorotiazide Mylan con medicinali contenenti aliskiren e' controindicato nei pazienti affetti da diabete mellito o compromissione renale (velocita' di filtrazione glomerulare GFR < 60 ml/min/1,73 m^2) (vedere paragrafi 4.4, 4.5 e 5.1).

POSOLOGIA

Posologia: la dose raccomandata e' di una compressa una volta al giorno. Puo' essere raccomandata la titolazione della dose personalizzata con entrambi i principi attivi. Se clinicamente appropriato, puo' essere preso in considerazione il passaggio diretto dalla monoterapia con ACE-inibitore alla associazione fissa. Compromissione renale: nei pazienti con clearance della creatinina > 30 ml/min e < 80 ml/min, enalapril/idroclorotiazide 20 mg/12.5 mg deve essere utilizzato solo dopo titolazione delle singole componenti. In questi soggetti sono preferibili i diuretici dell'ansa rispetto ai tiazidi. La dose di enalapril maleato e idroclorotiazide deve essere tenuta quanto piu' bassa possibile (vedere paragrafo 4.4). Potassio e creatinina devono essere monitorati periodicamente in questi pazienti, ad es. ogni 2 mesi quando il trattamento e' stato stabilizzato (vedere paragrafo 4.4). In pazienti con clearance della creatinina < 30 ml/min, vedere paragrafo 4.3. Popolazionispeciali: nei pazienti con deplezione di sodio/volume, la dose inizia le e' di 5 mg di enalapril o meno. Si raccomanda un'introduzione individuale e progressiva di enalapril e idroclorotiazide. Anziani: studi clinici hanno dimostrato che l'efficacia e la tollerabilita' della somministrazione concomitante di enalapril maleato e idroclorotiazide sonostate simili nei pazienti ipertesi anziani e in quelli piu' giovani. In caso di danno renale fisiologico, la titolazione con enalapril da solo e' consigliata prima di utilizzare la combinazione fissa. Popolazione pediatrica: l'efficacia e la sicurezza di Enalapril e Idroclorotiazide Mylan non sono state stabilite nei bambini e negli adolescenti dieta' inferiore ai 18 anni. Modo di somministrazione: per somministraz ione orale, con o senza cibo.

CONSERVAZIONE

Questo medicinale non richiede alcuna temperatura particolare di conservazione. Conservare nella confezione originale.

AVVERTENZE

Enalapril maleato-idroclorotiazide. Ipotensione e squilibrio elettrolitico: raramente e' stata riscontrata ipotensione sintomatica in pazienti con ipertensione non complicata. Nei pazienti ipertesi in terapia con enalapril/idroclorotiazide, l'ipotensione sintomatica e' piu' probabile che si verifichi se il paziente e' volume depleto, ad esempio coloro che sono trattati con diuretici, pazienti a dieta iposodica, pazienti affetti da diarrea o vomito (vedere paragrafi 4.5 e 4.8). In questi pazienti deve essere eseguita regolarmente la determinazione degli elettroliti sierici ad intervalli appropriati. Si deve prestare particolare attenzione in pazienti con cardiopatia ischemica o con una patologia cerebrovascolare, in cui un'eccessiva caduta pressoria potrebbe determinare infarto miocardico o un accidente cerebrovascolare. In pazienti ipertesi con insufficienza cardiaca, con o senza insufficienza renale associata, puo' essere osservata ipotensione sintomatica. E' piu' probabile che cio' accada in quei pazienti con gradi piu' severi di insufficienza cardiaca, come rispecchiato dall'uso di alte dosi di diuretici dell'ansa, dall'iponatremia o dal danno renale funzionale. In questi pazienti, la terapia deve essere iniziata sotto controllo medico ed i pazienti devono essere seguiti attentamente ogni volta che la dosedi enalapril/idroclorotiazide e/o del diuretico viene aggiustata. Se si verifica ipotensione, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, essere sottoposto ad infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una transitoria risposta ipotensiva non e' una controindicazione ad ulteriori dosi, che di solito possono essere somministrate senza difficolta' una volta che la pressione arteriosa e' riaumentata dopo l'espansione della volemia. Il trattamento con enalapril/idroclorotiazide puo' dar luogo, in alcuni pazienti affetti da insufficienza cardiaca con pressione arteriosa normale o bassa, ad un ulteriore abbassamento pressorio. Tale effetto e' previsto ed in genere non e' necessario sospendere il trattamento. Se l'ipotensione diventa sintomatica, si rende necessaria una riduzione del dosaggio e/o l'interruzione del diuretico e/o di enalapril. Compromissione renale: Enalapril/idroclorotiazide non deve essere somministrato a pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina < 80 ml/min e > 30 ml/min) fino a che la titolazione di enalapril non mostri che sia necessario il dosaggio presente in questa formulazione (vedere paragrafo 4.2). Alcunipazienti ipertesi senza alcuna apparente patologia renale preesistent e hanno sviluppato aumenti dell'urea ematica e della creatinina quandol'enalapril e' stato somministrato in concomitanza ad un diuretico (v edere paragrafo 4.4). Se cio' accade la terapia con enalapril/idroclorotiazide deve essere interrotta. Questa circostanza puo' aumentare la possibilita' di una stenosi dell'arteria renale di base (vedere paragrafo 4.4). L'uso di enalapril/idroclorotiazide in associazione con aliskiren e' controindicato in pazienti con diabete o con compromissione renale (GFR < 60 ml/min/1,73 m^2) (vedere paragrafo 4.4). Iperkaliemia:non si puo' escludere che possa insorgere iperkaliemia in seguito all 'associazione di enalapril con un diuretico a basso dosaggio (vedere paragrafo 4.4). Litio Generalmente l'associazione di litio con enalapril e farmaci diuretici non e' raccomandata (vedere paragrafo 4.5). Popolazione pediatrica: la sicurezza e l'efficacia di questo prodotto non sono state dimostrate in studi controllati nei bambini. Eccipienti: Enalapril e Idroclorotiazide Mylan contiene lattosio. I pazienti affettida rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale. Enalapril maleato. Stenosi aortica/cardiomiopatia ipertrofica: come tutti i vasodilatatori, gli ACE-inibitoridevono essere usati con cautela in pazienti con ostruzione a livello valvolare del tratto di deflusso del ventricolo sinistro e devono essere evitati in caso di shock cardiogeno ed ostruzione emodinamicamente significativa. Compromissione renale: l'insufficienza renale e' stata segnalata in associazione con l'enalapril e si e' verificata principalmente in pazienti con insufficienza cardiaca grave o patologia renale di base, inclusa la stenosi dell'arteria renale. Se diagnosticata precocemente ed adeguatamente trattata, l'insufficienza renale associata alla terapia con enalapril e' generalmente reversibile (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). Il monitoraggio di routine del potassio e della creatinina devono essere parte della normale pratica medica per questi pazienti. Ipertensione renovascolare: in pazienti affetti da stenosi bilaterale dell'arteria renale o stenosi dell'arteria dell'unico rene funzionante trattati con ACE-inibitori c'e' un rischio aumentato di ipotensione ed insufficienza renale. La perdita della funzione renale puo' avereluogo anche solo con lievi alterazioni della creatinina sierica. In q uesti pazienti la terapia deve essere iniziata sotto la stessa strettasorveglianza medica e la funzione renale deve essere monitorata. Trap ianto di rene: non vi e' esperienza clinica riguardante la somministrazione di enalapril in pazienti con trapianto di rene recente. Il trattamento con enalapril pertanto non e' raccomandato. Pazienti in emodialisi L'uso di enalapril non e' indicato in pazienti che richiedono dialisi in quanto affetti da insufficienza renale. Sono state segnalate reazioni anafilattoidi in pazienti dializzati con membrane ad alto flusso (ad es. AN 69) e trattati allo stesso tempo con un ACE- inibitore. Per tali pazienti si deve prendere in considerazione l'uso di un diverso tipo di membrana dialitica o una classe differente di agenti antiipertensivi. Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS): esiste l'evidenza che l'uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalita' renale (inclusa l'insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren non e' pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Se la terapia del duplice blocco e' considerata assolutamente necessaria, cio' deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalita' renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.

INTERAZIONI

Enalapril maleato-Idroclorotiazide. Altri agenti antiipertensivi: l'uso concomitante di questi farmaci (ad es. beta-bloccanti, metildopa, bloccanti dei canali del calcio) puo' aumentare l'effetto ipotensivo di enalapril e idroclorotiazide. L'uso concomitante con nitroglicerina edaltri nitrati od altri vasodilatatori puo' ridurre ulteriormente la p ressione arteriosa. Litio: nel corso di somministrazione concomitante di litio ed ACE- inibitori sono stati segnalati aumenti reversibili delle concentrazioni sieriche del litio ed episodi di tossicita' da litio. L'uso concomitante di diuretici tiazidici puo' aumentare ulteriormente i livelli del litio ed aumentare il rischio di tossicita' da litiocon gli ACE-inibitori. L'uso di enalapril/idroclorotiazide con il lit io non e' raccomandato, ma se l'associazione risulta essere necessaria, si deve eseguire un attento monitoraggio dei livelli del litio sierico (vedere paragrafo 4.4). Farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS) inclusi gli inibitori selettivi della ciclossigenasi-2 (COX-2): la somministrazione cronica di FANS puo' ridurre l'effetto antiipertensivodi un ACE-inibitore o puo' diminuire gli effetti diuretici, natriuret ici e antipertensivi dei diuretici. I FANS (inclusi gli inibitori selettivi della COX-2) e gli Antagonisti del recettore dell'Angiotensina II o ACE-inibitori esercitano un effetto additivo sull'aumento dei livelli del potassio sierico, e possono portare ad un peggioramento della funzione renale. Questi effetti sono usualmente reversibili. Soprattutto nei pazienti con compromissione della funzionalita' renale (come i pazienti anziani o i pazienti volume-depleti, compresi quelli sottoposti a terapia diuretica) puo' raramente verificarsi insufficienza renale acuta. Doppio blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone: i dati degli studi clinici hanno dimostrato che il duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren, e' associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi quali ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalita' renale(inclusa l'insufficienza renale acuta) rispetto all'uso di un singolo agente attivo sul sistema RAAS (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.1). Il doppio blocco (ad esempio, aggiungendo un ACE-inibitore a un antagonista del recettore dell'angiotensina II) deve essere limitato a casi definiti individualmente con un attento monitoraggio della funzione renale. Enalapril maleato. Diuretici risparmiatori di potassio ed integratori di potassio: gli ACE-inibitori riducono la perdita di potassio indotta dai diuretici. I diuretici risparmiatori di potassio (per es., spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride), gli integratori di potassio o i sostituti del sale contenenti potassio possono portare adaumenti significativi del potassio sierico. Se l'uso concomitante e' indicato a causa di dimostrata ipokaliemia, essi devono essere utilizzati con cautela e con un monitoraggio frequente del potassio sierico (vedere paragrafo 4.4). Diuretici (tiazidici o diuretici di ansa): il precedente trattamento con alti dosaggi di diuretici puo' dare luogo a deplezione della volemia ed a rischio di ipotensione quando si inizia la terapia con enalapril (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). Gli effetti ipotensivi possono essere ridotti dall'interruzione dei diuretici, dall'aumento della volemia o dall'assunzione di sali. Antidepressivi triciclici/antipsicotici/anestetici: l'uso concomitante di alcuni farmaci anestetici, antidepressivi triciclici ed antipsicotici con gli ACE-inibitori puo' risultare in un'ulteriore riduzione della pressione arteriosa(vedere paragrafo 4.4). Simpaticomimetici: i simpaticomimetici posson o ridurre gli effetti antiipertensivi degli ACE-inibitori. Antidiabetici Studi epidemiologici hanno suggerito che la somministrazione concomitante di ACE-inibitori e farmaci antidiabetici (insuline, farmaci ipoglicemizzanti orali) puo' causare un aumento dell'effetto ipoglicemizzante con rischio di ipoglicemia. Questo effetto sembra verificarsi conmaggiore probabilita' durante le prime settimane di trattamento combi nato ed in pazienti con danno renale (vedere paragrafo 4.8). Alcool: l'alcool aumenta l'effetto ipotensivo degli ACE- inibitori. Acido acetilsalicilico, trombolitici e betabloccanti: l'enalapril puo' essere somministrato con sicurezza in concomitanza ad acido acetilsalicilico (a dosaggi cardiologici), trombolitici e betabloccanti. Auroterapia. Reazioni nitritoidi (i cui sintomi includono arrossamento del volto, nausea, vomito e ipotensione) sono state segnalate raramente in pazienti interapia con sali d'oro per via iniettabile (aurotiomalato di sodio) e uso concomitante di ACE-inibitori, incluso l'enalapril. Inibitori di mTOR (ad es., sirolimus, everolimus, temsirolimus): i pazienti che assumono una terapia con inibitori di mTOR possono essere esposti a un maggiore rischio di angioedema (vedere paragrafo 4.4). Cotrimossazolo (trimetoprim/sulfametossazolo): i pazienti che assumono cotrimossazolo concomitante (trimetoprim/sulfametossazolo) possono essere esposti a unmaggiore rischio di iperkaliemia (vedere paragrafo 4.4). Idroclorotia zide. Miorilassanti, non depolarizzanti: i tiazidici possono potenziare la responsivita' alla tubocurarina. Alcool, barbiturici, analgesici oppioidi, antidepressivi: puo' verificarsi un potenziamento dell'ipotensione ortostatica. Farmaci antidiabetici (agenti orali e insulina) Puo' rendersi necessario un aggiustamento del dosaggio del farmaco antidiabetico (vedere paragrafo 4.8). La terapia con diuretici tiazidici puo' influenzare la tolleranza del glucosio. La metformina deve essere usata con cautela a causa del rischio di acidosi lattica indotta da possibile insufficienza renale funzionale correlata all'idroclorotiazide.Resine di colestiramina e colestipolo: l'assorbimento dell'idroclorot iazide viene compromesso dalla presenza di resine a scambio anionico. Dosi singole di resine di colestiramina o di colestipolo si legano all'idroclorotiazide e ne riducono l'assorbimento a livello del tratto gastrointestinale fino all'85% e al 43%, rispettivamente. Glicosidi digitalici: l'ipokaliemia puo' sensibilizzare od aumentare la risposta delcuore agli effetti tossici della digitale (per es. aumento dell'irrit abilita' ventricolare). Amfotericina B (parenterale) corticosteroidi, ACTH Intensificata deplezione elettrolitica, in particolare l'ipokaliemia. Diuretici kaliuretici (per es. furosemide), carbenoxolone o abusodi lassativi: l'idroclorotiazide puo' aumentare la deplezione di pota ssio e/o magnesio. Amine pressorie (es. noradrenalina) E' possibile una riduzione della risposta alle amine pressorie.

EFFETTI INDESIDERATI

Gli effetti indesiderati segnalati con enalapril/idroclorotiazide, conenalapril da solo o idroclorotiazide da solo, che sono stati riscontr ati sia in studi clinici sia in seguito alla commercializzazione del prodotto medicinale, comprendono: [Molto comune (> 1/10); comune (>= 1/100, < 1/10); non comune (>= 1/1.000, < 1/100); raro (>= 1/10.000, < 1/1.000); molto raro (< 1/10.000), non nota (la frequenza non puo' essere definita sulla base dei dati disponibili)]. Patologie del sistema emolinfopoietico. Non comune: anemia (comprese anemia aplastica ed emolitica); raro: neutropenia, diminuzione dell'emoglobina, diminuzione dell'ematocrito, trombocitopenia, agranulocitosi, depressione midollare,leucopenia, pancitopenia, linfoadenopatia, malattie autoimmuni. Patol ogie endocrine. Non nota: sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH). Disturbi del metabolismo e della nutrizione.Comune: ipokaliemia, aumento del colesterolo, aumento dei triglicerid i, iperuricemia; non comune: ipoglicemia (vedere paragrafo 4.4), ipomagnesemia, gotta*; raro: aumento del glucosio plasmatico; molto raro: ipercalcemia (vedere paragrafo 4.4). Disturbi psichiatrici. Comune: depressione; non comune: insonnia, nervosismo, diminuzione della libido*;rari: alterazioni dell'attivita' onirica, disturbi del sonno. Patolog ie del sistema nervoso. Molto comune: capogiri; comune: cefalea, sincope, alterazione del gusto; non comune: confusione, sonnolenza, parestesia, vertigini; raro: paresi (dovuta a ipokaliemia). Patologie dell'occhio. Molto comune: visione offuscata: non nota: effusione coroidale. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Non comune: tinnito. Patologie cardiache. Comune: aritmie, angina pectoris, tachicardia. Non comuni: palpitazioni, infarto del miocardio, possibilmente secondario ad ipotensione eccessiva in pazienti ad alto rischio (vedere paragrafo 4.4).Patologie vascolari. Comune: ipotensione, ipotensione ortostatica; no n comune: vampate, accidente cerebrovascolare*, possibilmente secondario ad ipotensione eccessiva in pazienti ad alto rischio (vedere paragrafo 4.4); raro: fenomeno di Raynaud. Patologie respiratorie, toracichee mediastiniche; molto comune: tosse; comune: dispnea; non comune: ri norrea, mal di gola e raucedine, broncospasmo/asma; raro: infiltrati polmonari, sofferenza respiratoria (compresa polmonite ed edema polmonare), rinite, alveolite allergica/polmonite eosinofila. Patologie gastrointestinali. Molto comune: nausea; comune: diarrea, dolore addominale; non comune: ileo, pancreatite, vomito, dispepsia, stipsi, anoressia,irritazioni gastriche, secchezza della bocca, ulcera peptica, flatule nza*; raro: stomatite/ulcere aftose, glossite; molto raro: angioedema intestinale. Patologie epatobiliari. Raro: insufficienza epatica, necrosi epatica (puo' essere fatale), epatite - epatocellulare o colestatica, ittero, colecistite (in particolare in pazienti con colelitiasi preesistente). Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Comune: eruzione cutanea (esantema), ipersensibilita'/edema angioneurotico: sono stati segnalati edema angioneurotico del volto, delle estremita', delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe (vedere paragrafo 4.4). Non comune: diaforesi, prurito, orticaria, alopecia. Raro: eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, necrolisi epidermica tossica, porpora, lupus eritematoso cutaneo, eritrodermia, pemfigo. E' stato segnalato un complesso sintomatologicoche puo' includere alcune o tutte le seguenti condizioni: febbre, sie rosite, vasculite, mialgia/miosite, artralgia/artrite, positivita' ANA(anticorpi antinucleo), VES (velocita' di eritrosedimentazione) eleva ta, eosinofilia e leucocitosi. Possono verificarsi eruzione cutanea, fotosensibilita' o altre manifestazioni dermatologiche. Patologie del sistema muscolo scheletrico e del tessuto connettivo. Comune: crampi muscolari^(*); non comune: artralgia*. Patologie renali e urinarie. Non comune: disfunzione renale, insufficienza renale, proteinuria; raro: oliguria, nefrite interstiziale. Patologie dell'apparato riproduttivo edella mammella Non comune: impotenza. Raro: ginecomastia. Patologie s istemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Molto comune: astenia; comune: dolore toracico, faticabilita'; non comune: malessere, febbre. Esami diagnostici. Comune: iperkaliemia, aumenti dellacreatinina sierica; non comune: aumenti della uremia, iponatremia; ra ro: aumenti degli enzimi epatici, aumenti della bilirubinemia. * Queste reazioni avverse sono rilevanti solo per dosi di 12,5 mg di idroclorotiazide come quella presente in Enalapril e Idroclorotiazide Mylan e di 25 mg. ^(*) La frequenza dei crampi muscolari classificata come comune si riferisce alla dose di 12,5 mg di idroclorotiazide come quella presente in Enalapril e Idroclorotiazide Mylan e di 25 mg, mentre la frequenza dell'evento e' non comune se riferita alla dose di 6 mg di idroclorotiazide. Ulteriori effetti indesiderati associati all'uso dell'idroclorotiazide Infezioni e infestazioni: scialadenite. Tumori benigni, maligni e non specificati (cisti e polipi compresi). Frequenza nonnota": cancro cutaneo non melanoma (carcinoma basocellulare e carcino ma a cellule squamose). Sulla base dei dati disponibili provenienti dastudi epidemiologici, e' stata osservata un'associazione tra HCTZ e N MSC, correlata alla dose cumulativa assunta (vedere anche i paragrafi 4.4. e 5.1). Disturbi del metabolismo e della nutrizione: glicosuria. Patologie del sistema nervoso: sensazione di testa leggera. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: anafilassi. Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari e' richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionaledi segnalazione all'indirizzo www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-re azioni-avverse.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Gravidanza. Ace-inibitori: l'uso di ace-inibitori non ? raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L'uso degli ace-inibitori ? controindicato durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). L'evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicit? in seguito all'esposizione ad aceinibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ? stata decisi va