ENALAPRIL ID PE*14CPR 20+12,5

ENALAPRIL E IDROCLOROTIAZIDE PENSA 20 MG + 12,5 MG COMPRESSE

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Inibitori dell'enzima dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori) e diuretici.

PRINCIPI ATTIVI

Ogni compressa contiene enalapril maleato 20 mg idroclorotiazide 12,5 mg.

ECCIPIENTI

Sodio bicarbonato, lattosio monoidrato, ferro ossido giallo, amido di mais, amido pregelatinizzato, magnesio stearato.

ECCIPIENTI

Trattamento dell'ipertensione in pazienti per i quali e' indicata l'associazione terapeutica.

CONTROINDICAZIONI / EFF.SECONDAR

Ipersensibilita' ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Insufficienza renale grave (clearance della creatinina <= 30 ml/min). Anuria. Anamnesi di edema angioneurotico associato a precedente trattamento con ACE-inibitori. Angioedema ereditario o idiopatico. Secondo e terzo trimestre di gravidanza. Insufficienza epatica grave. Ipersensibilita' a medicinali sulfonamide-derivati. L'uso concomitante del medicinale con medicinali contenenti aliskiren e' controindicato nei pazienti affetti da diabete mellito o compromissione renale (velocita' di filtrazione glomerulare GFR < 60 ml/min/1.73 m^2).

POSOLOGIA

Posologia. Il medicinale contiene: enalapril maleato 20 mg ed idroclorotiazide 12,5 mg. Ipertensione. E' consigliabile iniziare la terapia con 1/2 compressa al giorno. Nell'ipertensione il dosaggio usuale e' 1 compressa, somministrata una volta al giorno. Se necessario il dosaggio puo' essere aumentato a 2 compresse, somministrate 1 volta al giorno. Terapia diuretica precedente In pazienti gia' in trattamento con diuretici, l'impiego di enalapril puo' determinare spiccate risposte ipotensive. In questi pazienti, se si rende necessaria l'associazione, e' importante se possibile sospendere il diuretico qualche giorno prima di somministrare enalapril. Se cio' non fosse possibile e' indispensabile iniziare la terapia con enalapril a bassi dosaggi (in genere 2,5 mg). In queste circostanze un'associazione a dosi fisse non risulta appropriata; essa puo' essere utilizzata in seguito quando la titolazione dei singoli componenti abbia dimostrato la necessita' di dosaggi presenti nella compressa del farmaco. Dosaggi nell'insufficienza renale. I tiazidici possono risultare diuretici inappropriati per l'uso in pazienti con compromissione renale e sono inefficaci con valori di clearance della creatinina di 30 ml/min o inferiori (cioe' in presenza di insufficienza renale moderata o severa). In pazienti con clearance della creatinina > 30 e < 80 ml/min. Il medicinale deve essere utilizzato solo dopo titolazione delle singole componenti. Quando impiegato da solo,la dose iniziale di enalapril maleato raccomandata nell'insufficienza renale lieve e' 5-10 mg. Popolazione pediatrica. Sicurezza ed efficac ia nei bambini non sono state stabilite. L'uso del prodotto, pertanto,non e' raccomandato in eta' pediatrica. Uso negli anziani. In studi c linici l'efficacia e la tollerabilita' dell'enalapril maleato e dell'idroclorotiazide, somministrati in concomitanza, sono state simili nei pazienti anziani ed in quelli piu' giovani. Modo di somministrazione. Uso orale.

CONSERVAZIONE

Non ci sono speciali precauzioni per la conservazione.

AVVERTENZE

Enalapril maleato-Idroclorotiazide. Ipotensione e squilibrio elettrolitico. L'ipotensione sintomatica e' osservata raramente nei pazienti ipertesi senza complicanze. Nei pazienti ipertesi trattati con il medicinale, e' piu' probabile che si verifichi ipotensione sintomatica in caso di deplezione della volemia del paziente, ad esempio a seguito di terapia con diuretici, dieta iposodica, diarrea o vomito. In questi pazienti la misurazione regolare degli elettroliti sierici deve essere eseguita ad intervalli appropriati. Si deve rivolgere particolare attenzione ai pazienti con patologie ischemiche cardiache o cerebrovascolari, in cui un'eccessiva ipotensione sintomatica puo' provocare infarto del miocardio o un accidente cerebrovascolare. E' stata osservata ipotensione sintomatica in pazienti ipertesi con insufficienza cardiaca associata o meno a insufficienza renale. Se si verifica ipotensione, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, esseresottoposto ad infusione endovenosa con soluzione fisiologica. Una ris posta ipotensiva transitoria non rappresenta una controindicazione alla somministrazione di ulteriori dosi, che possono essere somministratesolitamente senza difficolta' dopo aumento della pressione arteriosa per espansione della volemia. Compromissione della funzione renale. Ilmedicinale non deve essere somministrato a pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina <80 ml/min e >30 ml/min) finche la titolazione dell'enalapril abbia mostrato la necessita' della dose pr esente in questa formulazione. Alcuni pazienti ipertesi senza alcuna apparente patologia renale preesistente hanno sviluppato aumenti dell'azotemia e della creatinina sierica quando l'enalapril e' stato somministrato in concomitanza ad un diuretico. Se questo si verifica, la terapia con il medicinale deve essere sospesa. Questa circostanza deve farpensare alla possibilita' di una stenosi dell'arteria renale di base. Doppio blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS). Esi ste l'evidenza che l'uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalita' renale (inclusa l'insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren non e' pertanto raccomandato. Se la terapia del duplice blocco e' considerata assolutamente necessaria, cio' deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalita' renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica. Iperkaliemia L'associazione dell'enalapril con un diuretico a basso dosaggio non puo' escluderela possibilita' che si verifichi un'iperkaliemia. Litio. Generalmente l'associazione di litio con enalapril e diuretici non e' raccomandata . Lattosio. Il mrdicinale contiene meno di 200 mg di lattosio per compressa. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit totale di lattasi, o da malassorbimento di glucosiogalattosio, non devono assumere questo medicinale. Sodio. Questomedicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per compressa, ci oe' e' essenzialmente 'senza sodio'. Enalapril maleato. Stenosi aortica /Cardiomiopatia ipertrofica. Come tutti i vasodilatatori, gli ACE-inibitori devono essere somministrati con cautela a pazienti con ostruzione del tratto di deflusso del ventricolo sinistro e deve essere evitato in caso di shock cardiogeno ed ostruzione emodinamica significativa. Compromissione della funzione renale. L'insufficienza renale e' stata riportata in associazione con l'enalapril e si e' verificata principalmente in pazienti con insufficienza cardiaca grave o patologia renale di base, inclusa la stenosi dell'arteria renale. Se riconosciuta tempestivamente ed adeguatamente trattata, l'insufficienza renale associata alla terapia con enalapril e' usualmente reversibile. Ipertensione renovascolare. In pazienti affetti da stenosi bilaterale dell'arteria renale o stenosi dell'arteria dell'unico rene funzionante trattati conACE-inibitori c'e' un rischio aumentato di ipotensione ed insufficien za renale. La perdita di funzione renale puo' avere luogo anche solo con lievi alterazioni della creatinina sierica. In questi pazienti la terapia deve essere iniziata sotto stretta sorveglianza medica e monitoraggio della funzionalita' renale. Trapianto di Rene. Non vi e' esperienza clinica riguardante la somministrazione di Enalapril maleato in pazienti con trapianto di rene recente. Il trattamento con enalapril non e' pertanto raccomandato. Pazienti in emodialisi. L'uso di enalaprilnon e' indicato in pazienti che richiedono dialisi per insufficienza renale. Sono state riportate reazioni anafilattoidi in pazienti dializzati con membrane ad alto flusso (ad es. AN 69 ) e trattati allo stesso tempo con un ACE inibitore. Per tali pazienti si deve prendere in considerazione l'uso di un diverso tipo di membrana dialitica o una classe differente di agenti antipertensivi. Insufficienza epatica Raramente gli ACE-inibitori sono stati associati con una sindrome che inizia con ittero colestatico o epatite e progredisce fino a necrosi epatica fulminante e (talvolta) decesso. Il meccanismo di tale sindrome non e' noto. I pazienti che assumono ACE- inibitori e sviluppano ittero o marcati aumenti degli enzimi epatici devono interrompere l'ACE-inibitore ed essere sottoposti ad adeguato follow-up medico. Neutropenia/agranulocitosi. In pazienti trattati con ACE-inibitori sono state segnalate neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia ed anemia. Nei pazienti confunzione renale normale e privi di complicazioni, la neutropenia si v erifica raramente. L'enalapril deve essere utilizzato con estrema cautela in pazienti con patologie del collageno a livello vascolare, terapia immunosoppressiva, trattamenti con allopurinolo o procainamide o una associazione di questi fattori di complicazione, specie se vi e' unapreesistente compromissione della funzionalita' renale. Alcuni di que sti pazienti hanno sviluppato infezioni serie che in alcuni casi non hanno risposto alla terapia antibiotica intensiva. In caso di utilizzazione di enalapril in questi pazienti si consiglia il monitoraggio periodico dei leucociti ed i pazienti devono essere istruiti a riportare qualsiasi segno di infezione. Iperkalemia. In alcuni pazienti trattati con ACE-inibitori, incluso enalapril, sono stati osservati aumenti delpotassio sierico.

INTERAZIONI

Enalapril maleato-Idroclorotiazide Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) I dati degli studi clinici hanno dimostrato che il duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone(RAAS) attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del r ecettore dell'angiotensina II o aliskiren, e' associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi quali ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzione renale (inclusa l'insufficienza renale acuta) rispetto all'uso di un singolo agente attivo sul sistema RAAS (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.1). Altri medicinali antiipertensivi L'uso concomitante di questi farmaci puo' aumentare l'effetto ipotensivo di enalapril e idroclorotiazide. L'uso concomitante con nitroglicerina ed altrinitrati o altri vasodilatatori puo' ridurre ulteriormente la pression e arteriosa. Litio Nel corso di somministrazione concomitante di litioed ACE-inibitori sono stati riportati aumenti reversibili delle conce ntrazioni sieriche del litio ed episodi di tossicita' da litio. L'uso concomitante di diuretici tiazidici puo' aumentare ulteriormente i livelli del litio ed aumentare il rischio di tossicita' da litio con gli ACE-inibitori. L'uso di Enalapril e Idroclorotiazide con il litio non e' raccomandato, ma se l'associazione e' necessaria, si deve eseguire un attento monitoraggio dei livelli del litio sierico (vedere 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego). Medicinali antinfiammatori non-steroidei La somministrazione cronica di FANS puo' ridurre l'effetto antiipertensio di un ACE-inibitore o puo' diminuire l'effetto diuretico, natriuretico e antiipertensivo dei diuretici. La somministrazione concomitante di FANS (inclusi i COX-2 inibitori) e ACE-inibitori ha un effetto additivo sull'aumento del potassio sierico e puo' dare luogo a deterioramento della funzionalita' renale. Tali effetti sono usualmente reversibili. Raramente puo' verificarsi insufficienza renale acuta, specialmente in pazienti con compromissione della funzionalita' renale (come gli anziani o i pazienti che sono volume depleti, inclusi ipazienti in terapia diuretica). Enalapril maleato Diuretici risparmia tori di potassio, integratori di potassio o altri medicinali che possono aumentare il potassio sierico Gli ACE-inibitori attenuano la perdita di potassio indotta dai diuretici. I diuretici risparmiatori di potassio (per es., spironolattone, triamterene o amiloride), gli integratori di potassio, i sostituti del sale contenenti potassio o altri medicinali che possono aumentare il potassio sierico (ad es., eparina, prodotti contenenti trimetoprim come cotrimossazolo) possono portare ad aumenti significativi del potassio sierico. Qualora si ritenesse appropriato l'uso concomitante di enalapril e di uno qualsiasi dei suddetti agenti, essi devono essere utilizzati con cautela e con un monitoraggiofrequente del potassio sierico (vedere paragrafo 4.4). Diuretici (tia zidici o diuretici di ansa) Il precedente trattamento con alti dosaggidi diuretici puo' dare luogo a deplezione della volemia ed a rischio di ipotensione quando si inizia la terapia con enalapril (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). Gli effetti ipotensivi possono essere ridotti dall'interruzione dei diuretici, dall'aumento della volemia o dall'assunzionedi sali. Antidepressivi triciclici/Antipsicotici/Anestetici L'uso con comitante di alcuni farmaci anestetici, antidepressivi triciclici ed antipsicotici con gli ACE-inibitori puo' risultare in un'ulteriore riduzione della pressione arteriosa (vedere paragrafo 4.4). Auroterapia Reazioni nitritoidi (i cui sintomi includono arrossamento del volto, nausea, vomito e ipotensione) sono state riportate raramente in pazienti in terapia con oro per via iniettabile (aurotiomalato di sodio) con l'uso concomitante di ACE-inibitori, incluso l'enalapril. Simpaticomimetici I simpaticomimetici possono ridurre gli effetti antipertensivi degli ACE-inibitori. Antidiabetici Studi epidemiologici hanno suggerito che la somministrazione concomitante di ACE-inibitori e farmaci antidiabetici (insuline, farmaci ipoglicemizzanti orali) puo' causare un aumento dell'effetto ipoglicemizzante con rischio di ipoglicemia. Questo effetto sembra verificarsi con maggiore probabilita' durante le prime settimane di trattamento combinato ed in pazienti con compromissione della funzionalita' renale (vedere paragrafi 4.4e 4.8). Alcool L'alcool aumenta l'effetto ipotensivo degli ACE-inibitori. Acido acetilsalicilico, trombolitici e betabloccanti L'enalapril puo' essere somministratocon sicurezza in concomitanza ad acido acetilsalicilico (a dosaggi ca rdiologici), trombolitici e betabloccanti. Inibitori del mTOR (target della rapamicina nei mammiferi) I pazienti che assumono una terapia concomitante con un mTOR inibitore (ad es., temsirolimus, sirolimus, everolimus) possono avere un aumento del rischio di angioedema (vedere paragrafo 4.4). Idroclorotiazide Alcool, barbiturici o analgesici oppioidi Puo' verificarsi un potenziamento dell'ipotensione ortostatica. Farmaci antidiabetici (per via orale e insulina) Puo' rendersi necessarioun aggiustamento del dosaggio del farmaco antidiabetico (vedere parag rafi 4.4 e 4.8). Resine di colestiramina e colestipolo La presenza di resine a scambio anionico interferisce con l'assorbimento dell'idroclorotiazide. Dosi singole di resine di colestiramina o colestipolo legano l'idroclorotiazide e ne riducono l'assorbimento a livello del trattogastrointestinale fino all'85% e al 43%, rispettivamente. Farmaci che provocano un allungamento del tratto QT (per es. chinidina, procainam ide, amiodarone, sotalolo ) Aumento del rischio di torsioni di punta. Glicosidi digitalici L'ipokaliemia puo' sensibilizzare o aumentare la risposta del cuore agli effetti tossici della digitale (per es., aumento dell'irritabilita' ventricolare). Corticosteroidi, ACTH Aumento della deplezione elettrolitica, in particolare dell'ipokaliemia. Diuretici kaliuretici (per es. furosemide), carbenoxolone, o abuso di lassativi L'idroclorotiazide puo' aumentare la perdita di potassio e/o di magnesio. Amine pressorie (es. noradrenalina) L'effetto delle amine pressorie puo' essere diminuito. Medicinali citostatici (per es., ciclofosfamide, metotrexato ) I tiazidici possono ridurre l'escrezione renale dei farmaci citotossici e potenziarne gli effetti mielosoppressori. Miorilassanti non depolarizzanti I tiazidici possono aumentare la sensibilita' alla tubocurarina. Popolazione pediatrica Sono stati effettuati studi d'interazione solo negli adulti.

EFFETTI INDESIDERATI

Il medicinale e' generalmente ben tollerato. Negli studi clinici, le reazioni avverse sono state generalmente di natura lieve e transitoria e, in molti casi, non hanno richiesto la sospensione della terapia. Lepiu' comuni reazioni avverse riportate con il farmaco durante gli stu di clinici sono state cefalea e tosse. I seguenti effetti indesideratisono stati riportati con il medicinale, enalapril da solo o idrocloro tiazide da sola, sia durante gli studi clinici che con la commercializzazione del medicinale. Effetti indesiderati del farmaco. Patologie del sistema emolinfopoietico. Non comune: anemia (comprese anemia aplastica ed emolitica); raro: neutropenia, diminuzione dell'emoglobina, diminuzione dell'ematocrito, trombocitopenia, agranulocitosi, depressionemidollare, leucopenia, pancitopenia, linfoadenopatia, malattie autoim muni. Patologie endocrine. Non nota (la frequenza non pu? essere definita sulla base dei dati disponibili): sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (siadh). Disturbi del metabolismo e dellanutrizione. Comune: ipokaliemia, aumento del colesterolo, aumento dei trigliceridi, iperuricemia; non comune: ipoglicemia, ipomagnesiemia, gotta; raro: aumento del glucosio ematico; molto raro: ipercalcemia. Patologie del sistema nervoso e disturbi psichiatrici. Comune: cefalea,depressione, sincope, alterazione del gusto; confusione, sonnolenza, insonnia, nervosismo, parestesie, vertigini, diminuzione della libido;raro: alterazioni dell'attivit? onirica, disturbi del sonno, paresi ( dovuta ad ipokaliemia). Patologie dell'occhio. Molto comune: visione offuscata; non nota (la frequenza non pu? essere definita sulla base dei dati disponibili): miopia acuta e glaucoma secondario acuto ad angolo chiuso, effusione coroidale. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Non comune: tinnito. Patologie cardiache e vascolari. Molto comune: capogiro; comune: ipotensione, ipotensione ortostatica, alterazioni del ritmo cardiaco, angina pectoris, tachicardia; non comune: vampate, palpitazioni, infarto del miocardio o accidente cerebrovascolare, possibilmente secondario a ipotensione eccessiva in pazienti ad alto rischio; raro: fenomeno di raynaud. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Molto comune: tosse; comune: dispnea; non comune: rinorrea,laringodinia e raucedine, broncospasmo/ asma; raro: infiltrati polmon ari, sindrome da distress respiratorio (incluse polmonite ed edema polmonare), rinite, alveolite allergica/polmonite eosinofila. Patologie gastrointestinali. Molto comune: nausea; comune: diarrea, dolore addominale; non comune: ileo, pancreatite, vomito, dispepsia, stipsi, anoressia, irritazioni gastriche, secchezza delle fauci, ulcera peptica, flatulenza; raro: stomatite/ulcere aftose, glossite; molto raro: angioedema intestinale. Patologie epatobiliari. Raro: insufficienza epatica, necrosi epatica (potenzialmente fatale), epatite - epatocellulare o colestatica, ittero, colecistite (in particolare in pazienti con colelitiasi preesistente). Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: eruzione cutanea (esantema). Ipersensibilit? /edema angioneurotico: sono stati riportati edema angioneurotico del volto, delle estremit?, delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe; non comune: diaforesi, prurito, orticaria, alopecia; raro: eritema multiforme, sindrome di stevens- johnson, dermatite esfoliativa, necrolisi epidermica tossica, porpora, lupus eritematoso cutaneo, eritroderma, pemfigo; non nota (la frequenza non pu? essere definita sulla base dei dati disponibili): ? stato riportato un complesso sintomatologico che pu? includere alcune o tutte le seguenti condizioni: febbre, sierosite, vasculite, mialgia/miosite, artralgia/artrite, positivit? per gli anticorpi antinucleo, ves elevata, eosinofilia e leucocitosi. Possono verificarsi eruzione cutanea, fotosensibilit? o altre manifestazioni dermatologiche. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Comune: crampi muscolari; non comune: artralgia. Patologie renali e urinarie. Non comune: disfunzione renale, insufficienza renale, proteinuria; raro: oliguria, nefrite interstiziale. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non comune: impotenza; raro: ginecomastia. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Molto comune: astenia; comune: dolore toracico, faticabilit?; non comune: malessere, febbre. Esami diagnostici. Comune: iperkaliemia, aumenti della creatinina sierica; non comune: aumenti della uremia, iponatremia; raro: aumenti degli enzimi epatici, aumenti della bilirubinemia. Tumori benigni, maligni e non specificati (cisti e polipi compresi). Non nota (la frequenza non pu? essere definita sulla basedei dati disponibili): cancro cutaneo non melanoma (carcinoma basocel lulare e carcinoma a cellule squamose). Descrizione di reazioni avverse selezionate. Cancro cutaneo non melanoma: sulla base dei dati disponibili provenienti da studi epidemiologici, e' stata osservata un'associazione tra HCTZ e NMSC, correlata alla dose cumulativa assunta. Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari e richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Gravidanza ACE-inibitori: L'uso di ACE-inibitori non e' raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L'uso di ACE-inibitori e' controindicato durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). L'evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicita' in seguito all'esposizione ad ACE-inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia un piccolo aumento del rischio non puo' essereescluso. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si de ve ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE-inibitore.Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE-ini bitori deve essere immediatamente interrotto, e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa. E' noto che nella donna l'esposizione ad ACE-inibitori durante il secondo e terzo trimestre induce tossicita' fetale (ridotta funzionalita' renale, oligoidramnios, ritardo dell'ossificazione del cranio) e tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia) (vedere paragrafo 5.3). Si e' verificato oligoidramnios materno, che presumibilmente indica una diminuzionedella funzionalita' renale fetale, e che puo' provocare contratture d egli arti, deformazioni cranio-facciali e sviluppo di ipoplasia polmonare. Se dovesse verificarsi un'esposizione ad un ACE-inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalita' renale e del cranio. I lattanti le cui madri abbianoassunto ACE-inibitori devono essere attentamente seguiti per lo svilu ppo di ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Idroclorotiazide: C'e' limitata esperienza con idroclorotiazide durante la gravidanza, specialmente durante il primo trimestre. Gli studi su animali sono insufficienti. L'idroclorotiazide attraversa la placenta. In base al meccanismo farmacologico d'azione dell'idroclorotiazide il suo uso durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza puo' compromettere la perfusione feto-placentare e puo' causare effetti fetali e neonatali come ittero, alterazioni del bilancio elettrolitico e trombocitopenia. L'idroclorotiazide non deve essere usata per il trattamento dell'edema gestazionale, l'ipertensione gestazionale o la preeclampsia a causa del rischio di riduzione del volume plasmatico e di ipoperfusione placentare senza un effetto benefico sul decorso della malattia. L'idroclorotiazidenon deve essere usata per il trattamento dell'ipertensione in donne i n gravidanza eccetto che in rare situazioni dove nessun altro trattamento potrebbe essere usato. Allattamento Enalapril: Limitati dati di farmacocinetica dimostrano concentrazioni molto basse nel latte materno (Vedere paragrafo 5.2). Sebbene queste concentrazioni sembrano essere clinicamente irrilevanti, l'uso di ENALAPRIL E IDROCLOROTIAZIDE PENSA in allattamento non e' raccomandato per i neonati pretermine e nelle prime settimane dopo il parto, a causa del rischio ipotetico di effetticardiovascolari e renali e perche' non c'e' abbastanza esperienza cli nica. Nei neonati piu' grandi l'uso di ENALAPRIL E IDROCLOROTIAZIDE PENSA puo' essere preso in considerazione durante l'allattamento se ritenuto necessario per la madre, e se il neonato viene seguito per la possibile comparsa di effetti avversi. Idroclorotiazide: L'idroclorotiazide viene escreta nel latte materno in piccole quantita'. I diuretici tiazidici ad alte dosi provocano intensa diuresi che puo' inibire la produzione di latte. L'uso di ENALAPRIL E IDROCLOROTIAZIDE PENSA durantel'allattamento non e' raccomandato. Se ENALAPRIL E IDROCLOROTIAZIDE P ENSA viene assunto durante l'allattamento, le dosi devono essere mantenute ai livelli piu' bassi possibili.