ENALAPRIL ID RAT*28CPR 20+12,5

ENALAPRIL IDROCLOROTIAZIDE RATIOPHARM 20 MG/12,5 MG COMPRESSE

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

ACE INIBITORI E DIURETICI.

PRINCIPI ATTIVI

Ogni compressa contiene 20 mg di Enalapril maleato e 12,5 mg di Idroclorotiazide Eccipienti con effetto noto: ogni compressa contiene 122,16mg di lattosio monoidrato. Ogni compressa contiene 2,79 mg di sodio. Per l'elenco completo degli eccipienti vedere paragrafo 6.1.

ECCIPIENTI

Lattosio monoidrato, amido di mais, sodio bicarbonato, amido pregelatinizzato, talco, magnesio stearato.

ECCIPIENTI

Trattamento dell'ipertensione essenziale nei pazienti che non possono essere adeguatamente trattati con una monoterapia utilizzando un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina. Questa combinazionea dose fissa non e' adatta per una terapia iniziale.

CONTROINDICAZIONI / EFF.SECONDAR

Ipersensibilita' ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati nel paragrafo 6.1; grave compromissione della funzionalita'renale (clearance della creatinina <=30 ml/min); anuria; anamnesi di edema angioneurotico associato ad una precedente terapia con un ACE-inibitore; uso concomitante con terapia a base di sacubitril/valsartan: enalapril non deve essere iniziato prima che siano trascorse almeno 36ore dall'ultima dose di sacubitril/valsartan (vedere anche paragrafi 4.4 e 4.5); angioedema ereditario o idiopatico; ipersensibilita' a derivati sulfonamidici; secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.4 e 4.6); grave compromissione della funzionalita' epatica/encefalopatia epatica; l'uso concomitante di Enalapril/Idroclorotiazide con medicinali contenenti aliskiren e' controindicato nei pazienti affetti da diabete mellito o compromissione renale (velocita' di filtrazione glomerulare GFR < 60 ml/min/1,73 m^2) (vedere paragrafo 4.4).

POSOLOGIA

Ogni compressa contiene 20 mg di enalapril maleato e 12,5 mg di idroclorotiazide. Posologia. Enalapril Idroclorotiazide ratiopharm 20 mg/12,5 mg compresse puo' essere somministrato in una dose singola o in due dosi separate al giorno nei pazienti la cui pressione arteriosa non e'adeguatamente controllata solo con l'enalapril o solo con idrocloroti azide. Se non si raggiunge una soddisfacente riduzione della pressionearteriosa, puo' essere aggiunto un ulteriore medicinale antipertensiv o (vedere paragrafi 4.3, 4.4, 4.5 e 5.1). La dose deve essere personalizzata in base al profilo del paziente (vedere paragrafo 4.4) e alla risposta della pressione arteriosa. Dosaggio nei pazienti con funzionalita' renale normale: il dosaggio abituale e' di una compressa somministrata una volta al giorno. Dosaggio nell'insufficienza renale. Nei pazienti con clearance della creatinina >30 e <80 ml/min, la posologia abituale e' di 1/2 compressa somministrata una volta al giorno. Il potassio e la creatinina devono essere periodicamente monitorati in questi pazienti, ad esempio ogni 2 mesi quando il trattamento e' stato stabilizzato (vedere paragrafo 4.4). Clearance della creatinina <30 ml/min: vedere paragrafo 4.3. Popolazioni speciali: nei pazienti con deplezione salina/volemica, nei pazienti anziani e nei pazienti diabetici, la dose iniziale puo' essere ridotta a 1/2 compressa al giorno (vedere paragrafo 4.4). Uso negli anziani: la dose deve essere conforme alla funzionalita' renale del paziente anziano. In caso di compromissione dellafunzionalita' renale, il trattamento deve essere iniziato con un dosa ggio di 1/2 compressa (vedere paragrafo 4.4). Popolazione pediatrica. La sicurezza e l'efficacia di Enalapril Idroclorotiazide ratiopharm 20mg/12,5 mg non sono state stabilite. Modo di somministrazione: uso or ale con o senza cibo.

CONSERVAZIONE

Questo medicinale non richiede condizioni speciali per la conservazione.

AVVERTENZE

Enalapril Maleato-Idroclorotiazide. Ipotensione e Squilibrio idroelettrolitico: raramente e' stata riscontrata ipotensione sintomatica in pazienti con ipertensione non complicata. Nei pazienti ipertesi in terapia con enalapril/idroclorotiazide, l'insorgenza di ipotensione sintomatica e' piu' probabile se il paziente ha subito una deplezione del volume, ad es. a causa di terapia diuretica, dieta iposodica, diarrea o vomito (vedere paragrafi 4.5 e 4.8). In questi pazienti devono essere eseguiti controlli regolari ad intervalli appropriati dei livelli deglielettroliti sierici. Una speciale attenzione e' richiesta per i pazie nti con cardiopatia ischemica o malattia cerebrovascolare, per i qualiun eccessivo abbassamento della pressione sanguigna potrebbe avere co me conseguenza un infarto miocardico o un accidente cerebrovascolare. Nei pazienti ipertesi con insufficienza cardiaca, con o senza insufficienza renale associata, e' stata osservata ipotensione sintomatica. Sesi manifesta ipotensione, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, essere sottoposto ad infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una transitoria risposta ipotensiva non rappresenta una controindicazione ad ulteriori dosi, che di solito possono essere somministrate senza difficolta' una volta che la pressione arteriosa sia aumentata dopo l'espansione del volume sanguigno. Compromissione della funzionalita' renale Enalapril/idroclorotiazide non deve essere somministrato a pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina <80 ml/min. e >30 ml/min.) fino a quando non venga evidenziata la necessita' della dose presente in questa formulazione tramite titolazione dell'enalapril (vedere paragrafo 4.2). Alcuni pazienti ipertesi senza alcuna apparente patologia renale preesistente hanno sviluppato aumenti dell'urea ematica e della creatinina quando l'enalapril e' stato somministrato in concomitanza con un diuretico (vedere Avvertenze speciali e precauzioni di impiego , Enalapril Maleato, Compromissione della funzionalita' renale; Idroclorotiazide, Compromissione dellafunzionalita' renale nel paragrafo 4.4). Se cio' si verifica, la tera pia con enalapril/idroclorotiazide deve essere interrotta. In questo contesto, puo' essere presa in considerazione la possibilita' di una stenosi dell'arteria renale di base ( vedere Avvertenze speciali e precauzioni di impiego, Enalapril Maleato, Ipertensione Renovascolare nel paragrafo 4.4). Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS): esiste l'evidenza che l'uso concomitante di ACE-inibitori,antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperkaliemia e riduzione della funzionalita' renale (inclusa l'insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren non e' pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Se la terapia del duplice blocco e' considerata assolutamente necessaria, cio' deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalita' renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica. Durante l'uso di enalapril/idroclorotiazide e' opportuno eseguire un monitoraggio della funzione renale. Iperkaliemia: l'associazione di enalapril e di un diuretico a basso dosaggio non esclude la possibilita' di insorgenza di iperkaliemia (vedere Avvertenze speciali e precauzioni di impiego, Enalapril Maleato, Iperkaliemia nel paragrafo 4.4). Litio L'associazione di litio ed enalapril con agenti diuretici non e' generalmente raccomandata (vedere paragrafo 4.5). Popolazione pediatrica: esiste un'esperienza limitata riguardo l'efficacia e la sicurezza nei bambini ipertesi, in particolare rispetto all'associazione di enalapril e idroclorotiazide. Enalapril Maleato Stenosi Aortica/Cardiomiopatia ipertrofica: come tutti i vasodilatatori, gli ACE inibitori devono essere usati con cautela in pazienti con ostruzione deltratto di efflusso ventricolare sinistro e devono essere evitati in c aso di shock cardiogenico ed ostruzione emodinamicamente significativa. Compromissione della funzionalita' renale: l'insufficienza renale e'stata segnalata in associazione con l'enalapril e si e' verificata pr incipalmente in pazienti con grave insufficienza cardiaca o patologia renale di base, inclusa la stenosi dell'arteria renale. Se riconosciuta precocemente e trattata adeguatamente, l'insufficienza renale associata alla terapia con enalapril e' generalmente reversibile (vedere paragrafo 4.2 e Avvertenze speciali e precauzioni di impiego , Enalapril Maleato - Idroclorotiazide, Compromissione della funzionalita' renale;Idroclorotiazide, Compromissione della funzionalita' renale nel parag rafo 4.4). Ipertensione Renovascolare: i pazienti affetti da stenosi bilaterale dell'arteria renale o stenosi dell'arteria dell'unico rene funzionante trattati con ACE inibitori presentano un rischio aumentato di ipotensione ed insufficienza renale. La perdita di funzionalita' renale puo' manifestarsi anche solo con lievi alterazioni della creatinina sierica. In questi pazienti, la terapia deve essere iniziata sotto stretta sorveglianza medica con monitoraggio della funzionalita' renale. Trapianto di rene Non c'e' esperienza riguardo la somministrazione di enalapril maleato in pazienti sottoposti recentemente a trapianto di rene. Pertanto il trattamento con enalapril non e' raccomandato. Pazienti in emodialisi: l'uso di enalapril non e' indicato in pazienti che necessitano di dialisi per l'insufficienza renale. Sono state segnalate reazioni anafilattoidi nei pazienti in dialisi con membrane ad alto flusso (ad es., AN 69^O' ) e trattati contemporaneamente con un ACE inibitore. Per questi pazienti deve essere preso in considerazione l'impiego di un tipo diverso di membrane per dialisi o di una classe diversa di agenti antipertensivi. Insufficienza epatica: raramente il trattamento con ACE inibitori e' stato associato ad una sindrome che ha inizio con ittero colestatico o epatite e progredisce fino alla necrosi epatica fulminante e (talvolta) al decesso. Il meccanismo di tale sindrome non e' chiaro. I pazienti che assumono ACE inibitori e sviluppanoittero o marcati aumento degli enzimi epatici devono interrompere l'u so dell'ACE inibitore ed essere sottoposti a follow-up medico (vedere Avvertenze speciali e precauzioni di impiego , Idroclorotiazide, Compromissione della funzionalita' epatica nel paragrafo 4.4). Neutropenia/Agranulocitosi: nei pazienti trattati con ACE inibitori sono stati riscontrati casi di neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia ed anemia.

INTERAZIONI

Enalapril Maleato-Idroclorotiazide. Altri agenti antipertensivi: l'usoconcomitante di questi agenti puo' aumentare gli effetti ipotensivi d ell'enalapril e dell'idroclorotiazide. La somministrazione contemporanea di nitroglicerina ed altri nitrati, o di altri vasodilatatori puo' ridurre ulteriormente la pressione sanguigna. Litio: durante la somministrazione concomitante di litio ed ACE inibitori sono stati segnalatiaumenti reversibili delle concentrazioni sieriche di litio e della su a tossicita'. L'uso concomitante di diuretici tiazidici puo' innalzareulteriormente i livelli di litio e potenziare il rischio di tossicita ' da litio con ACE inibitori. L'uso concomitante di enalapril/idroclorotiazide e litio non e' raccomandato, tuttavia, qualora l'associazionesi rivelasse necessaria, deve essere eseguito un accurato monitoraggi o dei livelli sierici di litio (vedere paragrafo 4.4.). Farmaci antinfiammatori non steroidei: la somministrazione cronica di FANS puo' ridurre l'effetto antipertensivo degli ACE inibitori o puo' ridurre gli effetti diuretici, natriuretici e antipertensivi dei diuretici. I FANS (inclusi gli inibitori della COX-2) e gli antagonisti del recettore dell'angiotensiona II o gli ACE inibitori esercitano un effetto additivo sull'aumento delle concentrazioni di potassio sierico, che puo' avere come conseguenza un deterioramento della funzionalita' renale. Questi effetti sono generalmente reversibili. Raramente puo' manifestarsi insufficienza renale acuta, specialmente nei pazienti con funzionalita' renale compromessa (come i pazienti anziani o con deplezione della volemia, inclusi i pazienti in terapia diuretica). Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS ): i dati degli studi clinici hanno dimostrato che il duplice blocco del sistema renina- angiotensina-aldosterone (RAAS) attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren, e' associatoad una maggiore frequenza di eventi avversi quali ipotensione, iperka liemia e riduzione della funzionalita' renale (inclusa l'insufficienzarenale acuta) rispetto all'uso di un singolo agente attivo sul sistem a RAAS (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.1). Enalapril Maleato: diureticirisparmiatori di potassio, integratori di potassio o sostituti del sa le contenenti potassio. Gli ACE inibitori attenuano la perdita di potassio indotta dai diuretici. Sebbene il potassio sierico si mantenga generalmente nei limiti della norma, in alcuni pazienti trattati con enalapril si puo' sviluppare iperkaliemia. I diuretici risparmiatori di potassio (come spironolattone, triamterene o amiloride), gli integratori di potassio o i sostituti salini contenenti potassio possono determinare aumenti significativi del potassio sierico. Occorre esercitare ladebita cautela anche nel somministrare enalapril in concomitanza con altri agenti che aumentano il potassio sierico, come trimetoprim e cotrimoxazolo (trimetoprim/sulfametoxazolo), in quanto e' noto che trimetoprim agisce da diuretico risparmiatore del potassio come l'amiloride.L'associazione di enalapril con i farmaci sopra citati non e' pertant o raccomandata. Qualora l'uso concomitante dei suddetti farmaci fosse ritenuto appropriato, essi devono essere impiegati con cautela ed attuando dei controlli frequenti del potassio sierico (vedere paragrafo 4.4). Diuretici (tiazidici o diuretici dell'ansa): un precedente trattamento con dosi elevate di diuretici puo' causare una deplezione del volume ed un rischio di ipotensione quando si inizia la terapia con enalapril (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). Gli effetti ipotensivi possono essere ridotti sospendendo il diuretico oppure aumentando il volume o l'apporto di sale. Antidepressivi triciclici/Antipsicotici/Anestetici: la somministrazione concomitante di alcuni anestetici, antidepressivi triciclici ed antipsicotici con ACE inibitori puo' provocare un'ulteriorediminuzione della pressione sanguigna (vedere paragrafo 4.4). Simpati comimetici: gli agenti simpaticomimetici possono ridurre gli effetti antipertensivi degli ACE inibitori. Antidiabetici: studi epidemiologicihanno indicato che la somministrazione concomitante di ACE inibitori e medicinali antidiabetici (insulina, agenti ipoglicemizzanti orali) puo' indurre un'eccessiva riduzione del glucosio nel sangue, con conseguente rischio di ipoglicemia. Questo fenomeno sembra avere maggiori probabilita' di verificarsi durante le prime settimane di trattamento combinato ed in pazienti con compromissione della funzionalita' renale (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). Alcol: l'alcol potenzia l'effetto ipotensivo degli ACE inibitori. Acido acetilsalicilico, trombolitici e beta-bloccanti: l'enalapril puo' essere somministrato con sicurezza in concomitanza con acido acetilsalicilico (a dosi cardiologici), tromboliticie b-bloccanti. Oro Raramente, nei pazienti in terapia con oro inietta bile (sodio aurotiomalato) trattati contemporaneamente con ACE inibitori, incluso l'enalapril, sono state segnalate reazioni nitritoidi (sintomi che comprendono arrossamento del viso, nausea, vomito ed ipotensione). Medicinali che aumentano il rischio di angioedema: l'uso concomitante di ACE-inibitori e sacubitril/valsartan e' controindicato poiche' aumenta il rischio di angioedema (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). L'usoconcomitante di ACE-inibitori e racecadotril, inibitori di mTOR (come sirolimus, everolimus, temsirolimus) e vildagliptin puo' determinare un aumento del rischio di angioedema (vedere paragrafo 4.4). Ciclosporina: durante l'uso concomitante di ACE-inibitori e ciclosporina si puo' manifestare iperkaliemia. Si raccomanda il monitoraggio del potassiosierico. Eparina: durante l'uso concomitante di ACE-inibitori ed epar ina si puo' manifestare iperkaliemia. Si raccomanda il monitoraggio del potassio sierico. Idroclorotiazide Miorilassanti non depolarizzanti I tiazidici possono aumentare la sensibilita' alla tubocurarina. Alcol, barbiturici o oppiacei analgesici: puo' verificarsi un potenziamentodell'ipotensione ortostatica. Farmaci antidiabetici (agenti orali e i nsulina): puo' rendersi necessario un aggiustamento posologico del farmaco antidiabetico (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). Resine di colestiramina e colestipolo: l'assorbimento dell'idroclorotiazide e' compromesso dalla presenza di resine a scambio anionico. Dosi singole di colestiramina o colestipolo legano l'idroclorotiazide e riducono il suo assorbimento nel tratto gastrointestinale rispettivamente dell'85% e del 43%.I diuretici sulfonamidici devono essere assunti almeno 1 ora prima op pure 4 - 6 ore dopo questi medicinali.

EFFETTI INDESIDERATI

Enalapril/idroclorotiazide e' generalmente ben tollerato. Negli studi clinici, gli effetti indesiderati sono stati generalmente di natura lieve e transitoria e in molti casi non hanno richiesto l'interruzione del trattamento. Gli effetti indesiderati piu' comuni riportati durantegli studi clinici sono stati cefalea e tosse. I seguenti effetti inde siderati sono stati segnalatei con enalapril/idroclorotiazide, enalapril da solo o idroclorotiazide da sola, durante gli studi clinici o durante la commercializzazione del medicinale. Effetti indesiderati. Tumori benigni, maligni e non specificati (cisti e polipi compresi). Non nota: cancro cutaneo non melanoma (carcinoma basocellulare e carcinoma a cellule squamose). Patologie del sistema emolinfopoietico. Non comune: anemia (inclusa anemia aplastica ed emolitica); raro: neutropenia, diminuzione dell'emoglobina, diminuzione dell'ematocrito, trombocitopenia, agranulocitosi, depressione del midollo osseo, leucopenia, pancitopenia, linfoadenopatia, malattie autoimmuni. Patologie endocrine. Nonnota: sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (s iadh). Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Comune: ipokaliemia, aumento del colesterolo, aumento dei trigliceridi, iperuricemia; non comune: ipoglicemia (vedere paragrafo 4.4), ipomagnesiemia, gotta**;raro: aumento del glucosio ematico; molto raro: ipercalcemia (vedere paragrafo 4.4). Patologie del sistema nervoso e disturbi psichiatrici.Comune: cefalea, depressione, sincope, alterazione del gusto; non com une: confusione, sonnolenza, insonnia, nervosismo, parestesie, vertigini, diminuzione della libido**; raro: alterazioni dell'attivit? onirica, disturbi del sonno, paresi (dovuta ad ipokaliemia). Patologie dell'occhio. Molto comune: visione offuscata; non nota: miopia acuta e glaucoma secondario acuto ad angolo chiuso, effusione coroidale. Patologiedell'orecchio e del labirinto. Non comune: tinnito. Patologie cardiac he e vascolari. Molto comune: capogiro; comune: ipotensione, ipotensione ortostatica, disturbi del ritmo cardiaco, angina pectoris, tachicardia; non comune: vampate, palpitazioni, infarto del miocardio o accidente cerebrovascolare*, possibilmente secondario a ipotensione eccessiva in pazienti ad alto rischio (vedere paragrafo 4.4); raro: fenomeno di raynaud. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Molto comune: tosse; comune: dispnea; non comune: rinorrea, mal di gola e raucedine, broncospasmo/asma; raro: infiltrati polmonari, sindrome da distress respiratorio (incluse polmonite ed edema polmonare), rinite, alveolite allergica/polmonite eosinofila. Patologie gastrointestinali. Molto comune: nausea; comune: diarrea, dolore addominale; non comune: ileo, pancreatite, vomito, dispepsia, stipsi, anoressia, irritazioni gastriche, secchezza delle fauci, ulcera peptica, flatulenza**; raro: stomatite/ulcere aftose, glossite; molto raro: angioedema intestinale. Patologie epatobiliari. Raro: insufficienza epatica, necrosi epatica (chepu? essere fatale), epatite - epatocellulare o colestatica, ittero, c olecistite (in particolare in pazienti con preesistente colelitiasi). Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: eruzione cutanea (esantema), ipersensibilit?/edema angioneurotico: sono stati segnalati edema angioneurotico al viso, alle estremit?, alle labbra, alla lingua, alla glottide e/o alla laringe (vedere paragrafo 4.4); non comune: diaforesi, prurito, orticaria, alopecia; raro: eritema multiforme,sindrome di stevens-johnson, dermatite esfoliativa, necrolisi epiderm ica tossica, porpora, lupus eritematoso cutaneo, pemfigo, eritroderma;non nota: ? stato segnalato un complesso di sintomi che possono inclu dere alcune o tutte le seguenti condizioni: febbre, sierosite, vasculite, mialgia/miosite, artralgia/artrite, ana positivo, ves elevata, eosinofilia e leucocitosi. Possono verificarsi eruzione cutanea, fotosensibilit? o altre manifestazioni dermatologiche. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Comune: crampi muscolari***; non comune: artralgia**. Patologie renali e urinarie. Non comune: disfunzione renale, insufficienza renale, proteinuria; raro: oliguria, nefrite interstiziale. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non comune: impotenza; raro: ginecomastia. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Molto comune: astenia; comune: dolore toracico, stanchezza; non comune: malessere, febbre. Esami diagnostici. Comune: iperkaliemia, aumenti della creatinina sierica; non comune: aumenti della uremia, iponatremia; raro: aumenti degli enzimi epatici, aumenti della bilirubinemia. * In studi clinici, i tassi di incidenza erano comparabili nel gruppo placebo e nel gruppo di controllo attivo. ** Osservato solo con dosi da 12,5 e 25 mg diidroclorotiazide. *** I crampi muscolari sono definiti comuni in rela zione a dosi da 12,5 e 25 mg di idroclorotiazide; l'evento e' definitonon comune in relazione alla dose di 6 mg di idroclorotiazide. Descri zione di reazioni avverse selezionate Cancro cutaneo non melanoma: sulla base dei dati disponibili provenienti da studi epidemiologici, e' stata osservata un'associazione tra HCTZ e NMSC, correlata alla dose cumulativa assunta (vedere anche i paragrafi 4.4. e 5.1). Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari e' richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Gravidanza ACE-inibitori: l'uso di ACE inibitori non e' raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L'uso di ACE inibitori e' controindicato durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). L'evidenza epidemiologica riguardo il rischio di teratogenicita' a seguito di esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha prodotto dati conclusivi; tuttavia un leggero aumento del rischio non puo' essere escluso. A meno che una terapia continuativa con ACE inibitori sia considerata essenziale, le pazienti che programmano una gravidanzadevono essere indirizzate verso trattamenti antipertensivi alternativ i, con un profilo di sicurezza accertato per l'uso in gravidanza. Quando viene confermata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere immediatamente sospeso e, se necessario, deve essere instaurata una terapia alternativa. E' noto che l'esposizione agli ACE inibitori durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza umana induce fetotossicita' (diminuzione della funzionalita' renale, oligoidramnios,ritardo dell'ossificazione cranica) e tossicita' neonatale (insuffici enza renale, ipotensione, iperkaliemia) (vedere paragrafo 5.3). Si e' verificato oligoidramnios materno, che presumibilmente indica una diminuzione della funzione renale fetale e che puo' provocare contratture degli arti, deformazione cranio-facciale e ipoplasia polmonare. In caso si sia verificata un'esposizione agli ACE inibitori dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda di eseguire un controllo ecograficodella funzionalita' renale fetale e del cranio. I neonati di madri ch e hanno assunto ACE inibitori devono essere attentamente monitorati per possibile ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Idroclorotiazide: esiste una esperienza limitata con Idroclorotiazide durante la gravidanza, soprattutto durante il primo trimestre. Gli studi su animali sono insufficienti. L'Idroclorotiazide attraversa la placenta. Sulla base del meccanismo d'azione farmacologico di Idroclorotiazide, il suo uso durante il secondo e terzo trimestre puo' compromettere la perfusione feto-placentare e puo' causare effetti fetali e neonatali come ittero, disturbi dell'equilibrio elettrolitico e trombocitopenia. Idroclorotiazide non deve essere usata per edema gestazionale, ipertensione gestazionale o preeclampsia, a causa del rischio di riduzione del volume plasmatico e di ipoperfusione placentare, in assenza di effetti benefici sul decorso della malattia. Idroclorotiazide non deve essere utilizzata per l'ipertensione essenziale nelle donne in gravidanza eccetto che nei rari casi in cui non possa essere utilizzato nessun altro trattamento. Allattamento. Enalapril: limitati dati di farmacocinetica indicano concentrazioni molto basse nel latte materno (vedere paragrafo 5.2). Anche se tali concentrazioni appaiono clinicamente irrilevanti, l'uso di Enalapril maleato/Idroclorotiazide 20 mg/12,5mg durante l'allattamento non e' raccomandato per i prematuri e durante le prime settimane dopo il parto per il rischio ipotetico di effetti cardiovascolari erenali e perche' non esiste sufficiente esperienza clinica. Nel caso di un neonato piu' grande, l'uso di Enalapril maleato/Idroclorotiazidein una donna che allatta puo' essere preso in considerazione se il tr attamento e' necessario per la madre e il bambino viene controllato per qualsiasi effetto avverso. Idroclorotiazide: Idroclorotiazide viene escreta in piccole quantita' nel latte materno. La somministrazione didosi elevate di tiazidici durante il periodo di allattamento puo' ini bire la produzione di latte. L'uso di Enalapril maleato/Idroclorotiazide 20 mg/12,5 mg durante l'allattamento e' sconsigliato. In caso di uso di Enalapril maleato/Idroclorotiazide 20 mg/12,5 mg durante l'allattamento, la dose deve essere tenuta piu' bassa possibile.