ENALAPRIL ID SAND*14CPR20+12,5

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

ACE-inibitori, associazione.

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Ipertensione essenziale.La terapia con l'associazione fissa del farmaco non e'adeguata quale trattamento iniziale.L'associazione di enalapril maleato 20 mg e idroclorotiazide 12,5 mg deve essere somministrato quale terapia sostitutiva nei pazienti stabilizzati con i singoli principi attivi, somministrati alle stesse proporzioni dei farmaci singoli.

CONTROINDICAZIONI / EFF.SECONDAR

Non deve essere utilizzato nei seguenti casi:ipersensibilita' a enalapril maleato, ad altri ACE-inibitori, idroclorotiazide, altre sulfonamidi o ipersensibilita' verso uno qualsiasi degli eccipienti di questo prodotto; pazienti con anamnesi di edema angioneurotico collegato ad un precedente trattamento con un ACE-inibitore e pazienti con un angioedema ereditario o idiopatico; grave insufficienza renale (clearance della creatinina < 30 ml/min); grave insufficienza epatica.

POSOLOGIA

Via di somministrazione: uso orale.La dose deve essere determinata in primo luogo in funzione della risposta clinica alla componente dell'associazione enalapril maleato. Si raccomanda di titolare individualmente la dose di entrambi i principi attivi. L'associazione a dose fissa deve sostituire la monoterapia con i singoli principi attivi.Ipertensione essenziale: la dose abituale e' di una compressa al giorno.Le compresse possono essere assunte indipendentemente dai pasti. Terapia diuretica precedente: il trattamento con diuretici deve essere sospeso 2-3 giorni prima di iniziare la terapia. Insufficienza renale: i diuretici tiazidici possono non essere i diuretici appropriati per l'uso in pazienti con compromissione renale e sono inefficaci con valori di clearance della creatinina di 30 ml/min o inferiori (cioe' insufficienza renale moderata o severa). Nei pazienti con compromissione renale nei quali la clearance della creatinina e' > 30 ml/min il medicinale deve essere utilizzato dopo titolazione della dose di enalapril. Durante la somministrazione la funzionalita' renale deve essere monitorata. La sicurezza e l'efficacia nei bambini non e' stata stabilita. L'efficacia e la tollerabilita' della concomitante somministrazione di enalapril maleato e idroclorotiazide, sono state simili nei pazienti anziani e in quelli piu' giovani. In caso di compromissione renale fisiologica la dose iniziale raccomandata e' di 1/2 compressa una volta al giorno.

AVVERTENZE

ENALAPRIL:Ipotensione sintomatica:e' piu' probabile che si manifesti nei pazienti con deplezione del volume o con squilibrio elettrolitico che si verificano in caso di terapia con diuretici, restrizione salina nella dieta, dialisi, diarrea o vomito.E nei pazienti con insufficienza cardiaca di grado piu' grave, come riflesso dell'uso di alti dosaggi di diuretici dell'ansa, con iponatremia o disfunzione renale.Stenosi aortica/cardiomiopatia ipertrofica:gli ACE-inibitori devono essere somministrati con cautela ai pazienti con ostruzione della valvola ventricolare sinistra o del tratto di efflusso aortico ed evitati in casi di shock cardiogeno e ostruzione significativa dal punto di vista emodinamico.Iperaldosteroidismo primario:non e' raccomandato in quanto questi pazienti non rispondono a prodotti antiipertensivi che agiscono attraverso l'inibizione del sistema RAS.Disfunzione renale:si e' verificata in special modo in pazienti con grave insufficienza cardiaca o nefropatia di base, inclusa stenosi dell'arteria renale.E' reversibile nella maggior parte dei casi.Trapianto renale:non e' disponibile alcuna esperienza sulla somministrazione del medicinale a pazienti sottoposti ad un recente un trapianto di rene. Pertanto il trattamento non e' raccomandato.Insufficienza epatica:il meccanismo di questa sindrome non e' noto. Pazienti che ricevono ACE-inibitori che sviluppano ittero o aumenti marcati degli enzimi epatici devono interrompere la terapia a base di ACE-inibitori ed essere sottoposti ad adeguata supervisione medica.Neutropenia/agranulocitosi:la neutropenia si verifica raramente nei pazienti con una funzionalita' renale normale e nessun altro fattore complicante. Edema angioneurotico del viso, delle estremita', delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe e' stato riscontrato in pazienti trattati con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, incluso l'enalapril. Tale evenienza puo' verificarsi in qualsiasi momento nel corso della terapia e deve essere interrotta prontamente e si deve istituire un appropriato monitoraggio per assicurarsi della completa regressione dei sintomi prima di dimettere il paziente.E' stato segnalato che i pazienti di razza nera che assumono ACE-inibitori presentano una maggiore incidenza di angioedema.Raramente nei pazienti che ricevono ACE-inibitori durante una desensibilizzazione con veleno di imenotteri si sono verificate reazioni anafilattoidi potenzialmente letali. Raramente nei pazienti durante un'aferesi delle lipoproteine a bassa densita' con destrano solfato si sono verificate reazioni anafilattoidi potenzialmente letali.In questi due casi pazienti devono prima cambiare la terapia con un altro farmaco antiipertensivo, non ACE-inibitore.Reazioni anafilattoidi sono state descritte in pazienti dializzati con membrane ad alto flusso e trattati allo stesso tempo con un ACE-inibitore.Si deve considerare l'utilizzo di un diverso tipo di membrana per dialisi oppure di una classe differente di agenti antiipertensivi.Nei pazienti diabetici in terapia con agenti antidiabetici orali o con insulina, il controllo della glicemia deve essere attentamente monitorato durante il primo mese di trattamento con un ACE-inibitore.In corso di terapia con ACE-inibitori e' stata riportata tosse.Tipicamente non-produttiva, persistente e si risolve con l'interruzione della terapia.In pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore o durante anestesia con agenti ipotensivi, enalapril blocca la formazione di angiotensina II secondaria al rilascio compensatorio di renina.Iperkaliemia:In pazienti trattati con un ACE-inibitore, incluso enalapril, e' stato osservato un aumento della potassiemia. I pazienti a rischio comprendono quelli con insufficienza renale, diabete mellito o quelli che utilizzano in concomitanza diuretici risparmiatori di potassio, integratori a base di potassio o sostituti del sale contenenti potassio, o quei pazienti che utilizzano altri prodotti medicinali associati ad aumento della potassiemia sierica.L'esperienza sull'efficacia e la sicurezza in bambini ipertesi e' limitata, specialmente per quanto riguarda l'associazione di enalapril e idroclorotiazide.Enalapril e' in apparenza meno efficace nell'abbassare la pressione sanguigna in individui di razza nera forse a causa di una maggior prevalenza di condizioni caratterizzate da bassi livelli di renina nella popolazione di razza nera ipertesa.IDROCLOROTIAZIDE:Insufficienza renale:possono svilupparsi effetti cumulativi del farmaco. Nel caso si sviluppi una progressiva disfunzione renale caratterizzata dall'aumento dell'azoto non proteico, e' necessaria un'attenta rivalutazione della terapia, considerando la possibilita' di interrompere la terapia a base di diuretici.Insufficienza epatica: a minime alterazioni del bilancio idro- elettrolitico possono precipitare un coma epatico.La terapia tiazidica puo' alterare la tolleranza al glucosio.Un diabete mellito latente puo' divenire manifesto durante la terapia con tiazidici.Aumenti dei livelli di colesterolo e di trigliceridi sono stati associati alla terapia diuretica con tiazidici.Squilibri elettrolitici:la determinazione degli elettroliti sierici deve essere eseguita periodicamente ad intervalli adeguati.I tiazidici possono causare uno squilibrio idro-elettrolitico. Segnali di uno squilibrio idrico o elettrolitico sono xerostomia, sete, debolezza, letargia, sonnolenza, irrequietezza, dolori muscolari o crampi, affaticamento muscolare, ipotensione, oliguria, tachicardia e disturbi gastrointestinali quali nausea e vomito.Enalapril puo' ridurre l'ipokaliemia indotta da diuretici.L'idroclorazide contenuto in questo medicinale puo' dare un risultato positivo al test anti-doping.ENALAPRIL E IDROCLOROTIAZIDE:I tiazidici non sono i diuretici indicati per il trattamento dei pazienti con valori di clearance di creatinina di 30 ml/min o meno.In genere, l'associazione con il litio non e' raccomandata.Non si esclude la comparsa di ipokaliemia.Contiene 89,6 mg di lattosio monoidrato. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp-lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.

INTERAZIONI

ENALAPRIL:Diuretici (tiazidi o diuretici dell'ansa).Precedenti trattamenti con alte dosi di diuretici possono causare deplezione del volume e rischio di ipotensione all'inizio del trattamento con enalapril.L'effetto ipotensivo puo' essere ridotto mediante la sospensione del diuretico, aumentando l'apporto di liquidi o sali o iniziando la terapia con una dose piu' bassa di enalapril.Altri ipertensivi:L'uso contemporaneo di questi farmaci (es. bloccanti beta-adrenergici, metildopa, bloccanti dei canali del calcio) puo' aumentare gli effetti ipotensivi di enalapril. L'uso contemporaneo di nitroglicerina ed altri nitrati o altri vasodilatatori puo' ridurre ulteriormente la pressione arteriosa.L'uso contemporaneo di alcuni prodotti anestetici, antidepressivi triciclici ed antipsicotici con ACE-inibitori puo' provocare una ulteriore riduzione della pressione arteriosa.I farmaci simpaticomimetici possono ridurre gli effetti antiipertensivi degli ACE-inibitori.Studi epidemiologici hanno dimostrato che la somministrazione contemporanea di ACE-inibitori con medicinali antidiabetici (insuline, ipoglicemizzanti orali) puo' aumentare l'effetto di abbassamento dei livelli di glucosio nel sangue con rischio di ipoglicemia. Questo fenomeno sembra accada con maggior probabilita' durante le prime settimane di trattamento concomitante e nei pazienti con disfunzione renale.La ciclosporina aumenta il rischio di iperkaliemia con gli ACE-inibitori.L'alcool potenzia l'effetto ipotensivo degli ACE-inibitori.Enalapril puo' essere somministrato con sicurezza in associazione ad acido acetilsalicilico (a dosi cardiologiche), trombolitici e beta-bloccanti.IDROCLOROTIAZIDE:I seguenti agenti possono interagire con i diuretici tiazidici se somministrati contemporaneamente:Alcool, barbiturici ed analgesici narcotici.Puo' verificarsi un potenziamento dell'ipotensione ortostatica.Amfotericina B (parenterale), carbenoxolone, corticosteroidi, corticotropina (ACTH) o lassativi stimolanti.Puo' intensificare lo squilibrio elettrolitico, in particolare l'ipokaliemia.Agenti che abbassano il livello di zuccheri nel sangue (agenti orali ed insulina).Puo' essere necessario un aggiustamento del dosaggio.Sali di calcio e vitamina D:Quando somministrati in associazione a diuretici tiazidici si puo' verificare un aumento dei livelli sierici di calcio dovuto ad una diminuita escrezione.Glucosidi cardiaci:Aumento della possibilita' di intossicazione da digitali associata ad ipokaliemia indotta da tiazidici.Resine di colestiramina e colestipolo.Possono rallentare o ridurre l'assorbimento di idroclorotiazide. I diuretici sulfonamidici devono essere assunti almeno 1 ora prima oppure da 4 a 6 ore dopo questi farmaci.Dosi singole di resine di colestiramina o colestipolo si legano all'idroclorotiazide e riducono il suo assorbimento nel tratto gastrointestinale fino all'85% ed al 43% rispettivamente.Amine pressorie (come adrenalina).E' possibile si riduca la reazione ai vasopressori, ma non tanto da precludere il loro uso a priori.In alcuni pazienti la somministrazione di un inibitore della prostaglandin-sintetasi puo' ridurre gli effetti diuretici, natriuretici ed antiipertensivi dei diuretici.Immunosopressori, corticoidi sistemici, procainamide:Diminuzione della conta dei leucociti, leucopenia.Agenti citostatici (ad esempio ciclofosfamide, fluorouracile, metotrexato).Aumento della tossicita' a carico del midollo osseo (sopratutto granulocitopenia) dovuto alla ridotta escrezione renale di questi farmaci citotossici indotta dall'idroclorotiazide.Farmaci antigotta (come allopurinolo, benzbromarone):il dosaggio dei farmaci per il trattamento della gotta puo' necessitare di un aumento, dal momento che tende ad innalzare il livello dell'acido urico.Medicinali associati a torsioni di punta:a causa del rischio di ipokaliemia, si deve prestare cautela quando l'idroclorotiazide viene somministrata insieme a medicinali associati a torsioni di punta, ad esempio alcuni antiaritmici, alcuni antipsicotici ed altri prodotti medicinali noti per indurre torsioni di punta.Miorilassanti non depolarizzanti:i tiazidici possono aumentare la sensibilita' alla tubocurarina.Chimica clinica:puo' causare un'interferenza diagnostica durante il test della bentiromide.I tiazidici possono ridurre i livelli sierici di PBI (Iodio Legato alle Proteine Sieriche) senza disturbi alla tiroide.ENALAPRIL E IDROCLOROTIAZIDE:Diuretici risparmiatori di potassio e integratori di potassio:gli ACE-inibitori riducono la perdita di potassio indotta dai diuretici. I diuretici risparmiatori di potassio (ad esempio spironolattone, triamterene o amiloride), integratori di potassio o i sostituti del sale contenenti potassio, possono aumentare in modo significativo il potassio sierico particolarmente nei pazienti con funzionalita' renale compromessa.Se l'utilizzo combinato risulta indicato a causa di ipokaliemia manifesta, occorre prestare cautela e monitorare frequentemente il potassio sierico.Sono stati riportati casi reversibili di aumento della concentrazione sierica di litio e di tossicita' in corso di trattamento concomitante di litio con ACE-inibitori. L'uso contemporaneo di diuretici tiazidici puo' incrementare il gia' aumentato rischio di tossicita' da litio con gli ACE-inibitori. La combinazione di enalapril maleato e di idroclorotiazide con litio non e' pertanto consigliata e, se l'associazione e' necessaria, deve essere effettuato un attento monitoraggio dei livelli di litio sierico.Farmaci anti-infiammatori non steroidei:la somministrazione cronica di FANS puo' ridurre l'effetto antiipertensivo di un ACE-inibitore.E' stato descritto che i farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) e gli ACE-inibitori esercitano un effetto additivo sull'aumento del potassio sierico, mentre puo' diminuire la funzionalita' renale. Questi effetti sono, in linea di principio, reversibili. Raramente puo' verificarsi una insufficienza renale acuta, in particolare in pazienti con una funzionalita' renale compromessa come nei soggetti anziani o in quelli disidratati. Una somministrazione cronica di FANS puo' ridurre l'effetto anti-ipertensivo degli ACE-inibitori. La somministrazione di FANS puo' ridurre gli effetti diuretici, natriuretici ed antiipertensivi.Mezzi di contrasto iodati:aumentato rischio di insufficienza renale acuta, soprattutto con mezzi di contrasto iodati somministrati ad alti dosaggi.

EFFETTI INDESIDERATI

Molto comuni(>1/10); comuni(>1/100-<1/10); non comuni(>1/1000- 1/100); rari(>1/10000 - molto rari, incluse segnalazioni isolate(<10000).Le reazioni avverse piu' frequentemente segnalate sono state vertigini e affaticamento. Questi sono stati solitamente di natura lieve ed in genere non richiedonola sospensione della terapia.ENALAPRIL:Patologie del sistema emolinfopoietico: non comuni: anemia (inclusa quella aplastica e quella emolitica);rari: neutropenia, riduzione dei valori dell'emoglobina, riduzione dei valori dell'ematocrito, trombocitopenia, agranulocitosi, mielosoppressione, pancitopenia, linfoadenopatia, malattie autoimmuni.Patologie cardiovascolari:molto comuni: capogiri; comuni: ipotensione (inclusa ipotensione ortostatica), sincope, infarto del miocardio o accidente cerebrovascolare, forse conseguenti a un'eccessiva ipotensione in pazienti a rischio, dolore toracico, disritmia, angina pectoris, tachicardia;non comuni: ipotensione ortostatica, palpitazioni; rari: sindrome di Raynaud.Patologie dell'occhio: molto comuni: visione offuscata.Patologie gastrointestinali:molto comuni: nausea; comuni: diarrea, dolori addominali, disgeusia; non comuni: ileo, pancreatite, vomito, dispepsia, costipazione, anoressia, irritazione gastrica, xerostomia, ulcera ventricolare; rari: stomatite/ulcere aftose, glossite.Patologie epatobiliari: rari: insufficienza epatica, epatite - sia epatocellulare che colestatica, epatite inclusa necrosi, colestasi (incluso l'ittero).Esami diagnostici: comuni: iperkaliemia, aumenti della creatinina sierica; non comuni: aumenti dell'urea nel sangue , iponatriemia; rari: aumento degli enzimi epatici e della bilirubina.Disturbi del metabolismo e della nutrizione:non comuni: ipoglicemia.Patologie del sistema nervoso:comuni: cefalea, depressione; non comuni: confusione, sonnolenza, insonnia, nervosismo, parestesia, vertigini; rari: disturbi nell'attivita' onirica, turbe del sonno.Patologie renali e urinarie: non comuni: disfunzione renale, insufficienza renale, proteinuria; rari: oliguria.Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella: non comune: impotenza; rari: ginecomastia.Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: molto comuni: tosse; comuni: dispnea; non comuni: rinorrea, mal di gola e raucedine, spasmi bronchiali/asma; rari: infiltrati polmonari, rinite, alveolite allergica/ polmonite eosinofila.Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo:comuni: esantema, ipersensibilita'/edema angioneurotico: sono stati segnalati casi di edema angioneurotico del volto, delle estremita', delle labbra, della lingua, della glottide e/o laringe; non comuni: diaforesi, prurito, orticaria, alopecia; rari: eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, necrolisi tossica epidermica, pemfigo, eritrodermia. E' stato riportato una sintomatologia complessa che puo' includere alcuni o tutti tra i seguenti sintomi: febbre, sierosite, vasculite, mialgia/miosite, artralgia/artrite, positivita' all'ANA, VES elevata, eosinofilia e leucocitosi. Possono verificarsi esantema, fotosensibilita' o altri sintomi dermatologici.Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione: molto comuni: astenia; comuni: affaticamento;non comuni: miospasmi, arrossamento del viso, tinnito, malessere, febbre.IDROCLOROTIAZIDE:Infezioni ed infestazioni:sialoadenite.Patologie del sistema emolinfopoietico:leucopenia,neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia, anemia aplastica, anemia emolitica, depressione del midollo osseo.Disturbi del metabolismo e della nutrizione:Anoressia, iperglicemia, glicosuria, iperuricemia, squilibrio elettrolitico (incluse iponatriemia e ipokaliemia), aumento del colesterolo e dei trigliceridi.Disturbi psichiatrici:irrequietezza, depressione, disturbi del sonno.Patologie del sistema nervoso:perdita dell'appetito, parestesia, sensazione di testa leggera.Patologie dell'occhio:xantopsia, offuscamento transitorio della vista.Patologie dell'orecchio e del labirinto:vertigini.Patologie cardiache:ipotensione posturale, aritmia cardiaca.Patologie vascolari:angioite necrotizzante (vasculite, vasculite cutanea).Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche:Difficolta' respiratoria (inclusa polmonite ed edema polmonare).Patologie gastrointestinali:Irritazione gastrica, diarrea, costipazione, pancreatite.Patologie epatobiliari:Ittero (ittero colestatico intraepatico).Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo:Reazioni di fotosensibilita', rash, reazioni del tipo lupus eritematoso cutaneo, riattivazione del lupus cutaneo eritematoso, orticaria, reazioni anafilattiche, necrolisi tossica epidermica.Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo:Spasmo muscolare.Patologie renali e urinarie:Disfunzioni renali, nefrite interstiziale.Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione:Febbre, debolezza.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Non deve essere utilizzato durante il primo trimestre di gravidanza. In caso di gravidanza pianificata o accertata si deve passare ad un trattamento alternativo al piu' presto possibile. Non sono stati condotti studi clinici controllati con ACE-inibitori nell'uomo ma un numero limitato di casi in cui si e' verificata un'esposizione durante il primo trimestre non ha comportato alcuna malformazione da tossicita' fetale umana.E' controindicato durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza.E' noto che una prolungata esposizione agli ACE-inibitori durante il secondo ed il terzo trimestre comporta nell'uomo tossicita' fetale (ridotta funzionalita' renale, oligoidramnios, rallentamento dell'ossificazione del cranio) e tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia).L'esposizione prolungata all'idroclorotiazide durante il terzo trimestre di gravidanza puo' causare ischemia feto-placentale e ritardo della crescita del feto. Inoltre, in caso di esposizione in prossimita' del termine della gravidanza, sono stati riportati rari casi di ipoglicemia e trombocitopenia nei neonati. L'idroclorotiazide puo' ridurre il volume del plasma cosi' come il flusso di sangue utero-placentare. In caso di somministrazione di tiazidici a pazienti con edema/ipertensione gravidico e/o pre-eclampsia, esiste il rischio che si possa verificare una riduzione del volume plasmatico e ipoperfusione placentare mentre il decorso della malattia non viene influenzato da questo farmaco.In caso di esposizione ad enalapril/idroclorotiazide durante il secondo o il terzo trimestre di gravidanza, si raccomanda un monitoraggio ecografico dei reni e del cranio. I neonati che possono essere stati esposti in utero a enalapril/idroclorotiazide devono essere controllati attentamente per verificare la presenza di ipotensione, oliguria e iperkaliemia. L'enalapril puo' essere rimosso dalla circolazione neonatale mediante dialisi peritoneale. Teoricamente l'enalapril puo' inoltre essere rimosso mediante trasfusione sostitutiva.E' controindicato durante il periodo di allattamento.Entrambi i principi attivi sono escreti nel latte materno.L'impiego di farmaci tiazidici da parte di madri che allattano al seno e' stato associato a una diminuzione o anche soppressione endogena della secrezione lattea.Sono stati inoltre riportati casi di ipersensibilita' ad agenti simili ai sulfonamidici, ipopotassiemia e ittero nucleare.Si deve tenere in considerazione l'importanza del trattamento per la madre.