ENAPREN*14CPR 20MG

ENAPREN COMPRESSE

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina.

PRINCIPI ATTIVI

Enapren 5 mg: ogni compressa contiene 5 mg di enalapril maleato. Eccipiente: ogni compressa contiene 196 mg di lattosio monoidrato. Enapren 20 mg: ogni compressa contiene 20 mg di enalapril maleato. Eccipiente:ogni compressa contiene 147 mg di lattosio monoidrato. Eccipiente(i) con effetti noti: per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

ECCIPIENTI

Idrogenocarbonato di sodio, amido di mais, amido di mais pregelatinizzato, magnesio stearato, lattosio monoidrato, ferro ossido rosso (E172)- soltanto le compresse da 20 mg, ferro ossido giallo (E172) - soltan to le compresse da 20 mg.

ECCIPIENTI

Trattamento dell'ipertensione. Trattamento dell'insufficienza cardiacasintomatica. Prevenzione dell'insufficienza cardiaca sintomatica in p azienti con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica (frazione di eiezione <= 35%). (Vedere paragrafo 5.1)

CONTROINDICAZIONI / EFF.SECONDAR

Ipersensibilita' al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1 o ad altri ACE-inibitori. Storia di angioedema associato a terapia con ACE-inibitori precedente. Angioedema ereditario o idiopatico. Secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.4 e 4.6). L'uso concomitante di Enapren con medicinali contenenti aliskiren e' controindicato nei pazienti affetti da diabete mellito o compromissione renale (velocita' di filtrazione glomerulare GFR< 60 mL/min/1,73 m^2) (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). L'associazione co n sacubitril/valsartan a causa dell'aumentato rischio di angioedema. Non somministrare Enapren entro 36 ore dal passaggio a sacubitril/valsartan o da sacubitril/valsartan, un medicinale contenente un inibitore della neprilisina (vedere paragrafi 4.4 e 4.5).

POSOLOGIA

Posologia. Gli alimenti non interferiscono con l'assorbimento di Enapren compresse. La dose deve essere adattata al profilo del paziente (vedere paragrafo 4.4) e della risposta pressoria. Popolazione pediatrica. L'esperienza di utilizzo di Enapren nelle sperimentazioni cliniche su pazienti pediatrici ipertesi e' limitata (vedere paragrafi 4.4, 5.1 e 5.2). Ipertensione: la dose iniziale e' di 5 mg fino a un massimo di20 mg, a seconda del grado di ipertensione e delle condizioni del paz iente. Enapren viene somministrato una volta al giorno. Per l'ipertensione lieve la dose iniziale raccomandata e' da 5 a 10 mg. I pazienti con un sistema reninaangiotensina-aldosterone in stato di intensa attivazione (per es., quelli con ipertensione renovascolare, con deplezionedi sali e/o ipovolemia, scompenso cardiaco o ipertensione severa) pos sono andare incontro a una eccessiva caduta pressoria dopo la dose iniziale. In tali pazienti si raccomanda una dose iniziale uguale o inferiore a 5 mg e l'inizio della terapia deve avvenire sotto stretto controllo medico. Un precedente trattamento con alte dosi di diuretici puo'dare luogo a ipovolemia e rischio di ipotensione quando si inizia la terapia con enalapril. In tali pazienti e' raccomandata una dose iniziale uguale o inferiore a 5 mg. Se possibile, la terapia diuretica deveessere interrotta per 2-3 giorni prima di iniziare la terapia con Ena pren. Si devono monitorare la funzione renale e il potassio sierico. La dose usuale di mantenimento e' di 20 mg/die. La dose massima di mantenimento e' di 40 mg/die. Insufficienza cardiaca/disfunzione ventricolare sinistra asintomatica: nella gestione dell'insufficienza cardiaca sintomatica, Enapren viene utilizzato insieme a diuretici e, ove appropriato, a digitalici o betabloccanti. La dose iniziale di Enapren in pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica o disfunzione ventricolare sinistra asintomatica e' di 2,5 mg, e deve essere somministrata sotto stretta osservazione del medico per determinare l'effetto inizialesulla pressione arteriosa. In assenza di ipotensione sintomatica succ essiva all'inizio della terapia con Enapren per l'insufficienza cardiaca, o dopo un suo efficace trattamento, la dose deve essere aumentata gradualmente, in base alla tollerabilita' del paziente, fino alla doseusuale di mantenimento di 20 mg, somministrata in singola dose o sudd ivisa in due dosi. Questa titolazione della dose puo' essere eseguita in un periodo di 2-4 settimane. La dose massima e' di 40 mg somministrata in due dosi separate. Titolazione del Dosaggio di Enapren suggerito in Pazienti con Insufficienza Cardiaca/Disfunzione Ventricolare Sinistra Asintomatica. Prima settimana. Dose giorni 1-3: 2,5 mg/die* in dose singola; dose giorni 4 -7: 5 mg/die divisi in due dosi. Seconda settimana. Dose: 10 mg/die in dose singola o divisi in due dosi. Terza e quarta settimana. Dose: 20 mg/die in dose singola o divisi in due dosi. * Nei pazienti in trattamento con diuretici e in quelli con funzionerenale compromessa devono essere seguite opportune precauzioni (veder e paragrafo 4.4). La pressione arteriosa e la funzione renale devono essere monitorate strettamente sia prima che dopo l'inizio del trattamento con Enapren (vedere paragrafo 4.4) poiche' e' stata riportata ipotensione e (piu' raramente) conseguente insufficienza renale. In pazienti trattati con diuretici, la dose deve essere ridotta se possibile prima di iniziare il trattamento con Enapren. La comparsa di ipotensionea seguito della dose iniziale di Enapren non implica che l'ipotension e si ripresenti nel corso della terapia cronica con Enapren e non preclude l'uso continuato del medicinale. Devono essere monitorati anche il potassio sierico e la funzione renale. Dosaggio nell'insufficienza renale In generale, gli intervalli fra le somministrazioni di enalaprildevono essere prolungati e/o la dose ridotta. Dosaggio nell'insuffici enza renale. Clearance della creatinina (crcl): 30= 50 kg. Enapren vien e somministrato una volta al giorno. La dose deve essere calibrata secondo i bisogni del paziente fino ad un massimo di 20 mg al giorno in pazienti da 20 a < 50 kg e 40 mg in pazienti >= 50 kg (vedere paragrafo4.4). Enapren non e' raccomandato in neonati e in pazienti pediatrici con velocita' di filtrazione glomerulare < 30 mL/min/1,73 m^2 poiche' non vi sono dati disponibili. Modo di somministrazione: uso orale.

CONSERVAZIONE

Non conservare a temperatura superiore a 25 gradi C. Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dall'umidita'.

AVVERTENZE

Ipotensione sintomatica: raramente e' stata riscontrata ipotensione sintomatica in pazienti con ipertensione non complicata. In pazienti ipertesi in terapia con Enapren, e' piu' probabile che l'ipotensione sintomatica si verifichi se il paziente e' ipovolemico, ad esempio, a causa di terapia con diuretici, dieta iposodica, dialisi, diarrea o vomito(vedere paragrafi 4.5 e 4.8). In pazienti con insufficienza cardiaca, con o senza insufficienza renale associata, e' stata osservata ipoten sione sintomatica. Cio' e' piu' probabile che accada in quei pazienti con gradi piu' severi di insufficienza cardiaca, come rispecchiato dall'uso di alte dosi di diuretici dell'ansa, dall'iponatremia o dalla compromissione della funzione renale. In questi pazienti, la terapia deve essere iniziata sotto controllo medico e i pazienti devono essere seguiti attentamente ogni volta che la dose di Enapren e/o del diureticoviene aggiustata. Simili considerazioni possono essere applicate a pa zienti con cardiopatia ischemica o con malattia cerebrovascolare, in cui un'eccessiva caduta pressoria potrebbe determinare un infarto miocardico o un accidente cerebrovascolare. Se si verifica ipotensione, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, essere sottoposto a infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una transitoria risposta ipotensiva non e' una controindicazione a ulteriori dosi, che di solito possono essere somministrate senza difficolta' una volta che la pressione arteriosa e' aumentata dopo l'aumento di volume. Il trattamento con Enapren puo' dar luogo, in alcuni pazienti affetti da insufficienza cardiaca con pressione arteriosa normale o bassa, aun ulteriore abbassamento pressorio. Tale effetto e' previsto ed in g enere non e' necessario sospendere il trattamento. Se l'ipotensione diventa sintomatica, puo' essere necessaria una riduzione della dose e/ol'interruzione del diuretico e/o di Enapren. Stenosi aortica o della valvola mitrale/cardiomiopatia ipertrofica: come tutti i vasodilatatori, gli ACE-inibitori devono essere usati con cautela in pazienti con ostruzione a livello valvolare e del tratto di deflusso del ventricolo sinistro e devono essere evitati in caso di shock cardiogeno e ostruzione emodinamica significativa. Compromissione della funzione renale: in caso di compromissione della funzione renale (clearance della creatinina < 80 mL/min) il dosaggio iniziale di enalapril deve essere calibrato alla clearance della creatinina del paziente (vedere paragrafo 4.2) e in seguito in funzione della risposta del paziente al trattamento.Il monitoraggio routinario del potassio e della creatinina fanno part e della normale gestione medica di questi pazienti. L'insufficienza renale e' stata riportata in associazione con l'enalapril e si e' verificata principalmente in pazienti con insufficienza cardiaca severa o malattia renale di base, inclusa la stenosi dell'arteria renale. Se riconosciuta precocemente e adeguatamente trattata, l'insufficienza renaleassociata alla terapia con enalapril e' usualmente reversibile. Alcun i pazienti ipertesi senza alcuna apparente malattia renale preesistente hanno sviluppato aumenti dell'urea ematica e della creatinina quandol'enalapril e' stato somministrato in concomitanza ad un diuretico. P ossono essere richieste riduzioni del dosaggio di enalapril e/o interruzione del diuretico. Questa circostanza deve chiamare in causa la possibilita' di una stenosi dell'arteria renale di base (vedere paragrafo4.4, Ipertensione renovascolare). Ipertensione renovascolare: in pazi enti affetti da stenosi bilaterale dell'arteria renale o stenosi dell'arteria dell'unico rene funzionante trattati con ACE-inibitori c'e' unrischio aumentato di ipotensione e insufficienza renale. La perdita d ella funzione renale puo' avere luogo anche solo con lievi alterazionidella creatinina sierica. In questi pazienti la terapia deve essere i niziata sotto stretta sorveglianza medica con basse dosi, attenta titolazione e monitoraggio della funzione renale. Trapianto di rene: non vi e' esperienza clinica riguardante la somministrazione di Enapren in pazienti con trapianto di rene recente. Il trattamento con Enapren none' pertanto raccomandato. Insufficienza epatica: raramente gli ACE-in ibitori sono stati associati con una sindrome che inizia con ittero colestatico o epatite e progredisce fino a necrosi epatica fulminante e (talvolta) decesso. Il meccanismo di tale sindrome non e' noto. I pazienti che assumono ACE-inibitori e sviluppano ittero o marcati aumenti degli enzimi epatici devono interrompere l'ACE-inibitore ed essere sottoposti ad adeguato follow-up medico. Neutropenia/Agranulocitosi: in pazienti trattati con ACE-inibitori sono state segnalate neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia. In pazienti con funzione renale normale e privi di complicazioni, la neutropenia si verifica raramente. L'enalapril deve essere utilizzato con estrema cautela in pazienticon malattia vascolare del collageno, terapia immunosoppressiva, trat tamento con allopurinolo o procainamide o una associazione di queste complicazioni, specie se vi e' una preesistente compromissione della funzione renale. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato infezioni gravi che in alcuni casi non hanno risposto alla terapia antibiotica intensiva. In caso di utilizzazione di enalapril in questi pazienti si consiglia il monitoraggio periodico dei leucociti e i pazienti devono essere istruiti a segnalare qualsiasi segno di infezione. Ipersensibilita'/Edema angioneurotico: edema angioneurotico del viso, delle estremita', delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe e' stato riportato in pazienti trattati con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, incluso Enapren. Questo puo' verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento. In tali casi, Enapren deve essere prontamente sospeso e si deve istituire un appropriato monitoraggio per assicurarsi della completa regressione dei sintomi prima di dimettere il paziente. Anche nei casi in cui l'edema e' limitato solo alla lingua, senza sofferenza respiratoria, i pazienti possono richiedereun'osservazione prolungata in quanto il trattamento con antistaminici e cortisonici puo' non essere sufficiente. Molto raramente, sono stat i segnalati casi di decesso causati da angioedema associato con edema laringeo o edema della lingua. E' probabile che si verifichi ostruzione delle vie respiratorie in pazienti in cui risultano coinvolte la lingua, la glottide o la laringe, soprattutto in caso di positivita' all'anamnesi per interventi chirurgici alle vie respiratorie.

INTERAZIONI

Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS): i dati degli studi clinici hanno dimostrato che il duplice blocco del sistema renina-angiotensinaaldosterone (RAAS) attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren, e' associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi qualiipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzione renale (inclu sa l'insufficienza renale acuta) rispetto all'uso di un singolo agenteattivo sul sistema RAAS (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.1). Diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o altri medicinali che possono aumentare il potassio sierico: gli ACE-inibitori riducono la perdita di potassio indotta dai diuretici. I diuretici risparmiatori di potassio (ad es., spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride), gli integratori di potassio, i sostituti del sale contenenti potassio o altri medicinali che possono aumentare il potassio sierico (ad es., eparina, prodotti contenenti trimetoprim come cotrimossazolo) possono portare ad aumenti significativi del potassio sierico. Qualora si ritenesse appropriato l'uso concomitante di enalapril e di uno qualsiasi dei suddetti agenti, essi devono essere utilizzati con cautela econ un monitoraggio frequente del potassio sierico (vedere paragrafo 4.4). Diuretici (tiazidici o diuretici dell'ansa): il precedente trattamento con alte dosi di diuretici puo' dare luogo a deplezione di volume e a rischio di ipotensione quando si inizia la terapia con enalapril (vedere paragrafo 4.4). Gli effetti ipotensivi possono essere ridotti dall'interruzione dei diuretici, dall'aumento del volume o dall'assunzione di sali o instaurando una terapia con enalapril a bassa dose. Altri agenti antipertensivi. L'uso concomitante di questi medicinali puo' aumentare l'effetto ipotensivo di enalapril. L'uso concomitante connitroglicerina e altri nitrati o altri vasodilatatori puo' ridurre ul teriormente la pressione arteriosa. Litio: nel corso di somministrazione concomitante di litio ed ACE-inibitori sono stati riportati aumentireversibili delle concentrazioni sieriche del litio ed episodi di tos sicita' da litio. L'uso concomitante di diuretici tiazidici puo' aumentare ulteriormente i livelli del litio e aumentare il rischio di tossicita' da litio con gli ACE-inibitori. L'uso di enalapril con il litio non e' raccomandato, ma se l'associazione e' necessaria, si deve eseguire un attento monitoraggio dei livelli del litio sierico (vedere paragrafo 4.4). Antidepressivi triciclici/Antipsicotici/Anestetici/Narcotici: l'uso concomitante di alcuni medicinali anestetici, antidepressivitriciclici e antipsicotici con gli ACE-inibitori puo' risultare in un 'ulteriore riduzione della pressione arteriosa (vedere paragrafo 4.4).Farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS) inclusi gli inibitori se lettivi della cicloossigenasi-2 (COX-2): i farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS) inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (COX-2 inibitori) possono ridurre l'effetto dei diuretici e di altri farmaci antipertensivi. Pertanto, l'effetto antipertensivo di antagonisti dei recettori dell'angiotensina II o ACE-inibitori puo' essere attenuato dai FANS inclusi gli inibitori selettivi della COX-2. La somministrazione concomitante di FANS (inclusi i COX-2 inibitori) e antagonisti dei recettori dell'angiotensina II o ACE-inibitori ha un effetto additivo sull'aumento del potassio sierico e puo' dare luogo a deterioramento della funzione renale. Tali effetti sono usualmente reversibili. Raramente puo' verificarsi insufficienza renale acuta, specialmente in pazienti con compromissione della funzione renale (come gli anziani o i pazienti che sono volume depleti, compresi quelli in terapia diuretica). Pertanto, l'associazione deve essere somministrata con cautela in pazienti con compromissione della funzione renale. I pazienti devono essere idratati in modo adeguato e si deve prendere in considerazione il monitoraggio della funzione renale da effettuarsi dopo l'inizio della terapia concomitante e successivamente da effettuarsi periodicamente. Auroterapia. Reazioni nitritoidi (i cui sintomi includono arrossamento del volto, nausea, vomito e ipotensione) sono state riportate raramente in pazienti in terapia con sali d'oro per via iniettabile (aurotiomalato di sodio) con l'uso concomitante di ACE-inibitori, incluso l'enalapril. Inibitori del bersaglio della rapamicina nei mammiferi (mTOR): i pazienti che assumono una terapia concomitante con un inibitore di mTOR (ad es., temsirolimus, sirolimus, everolimus) possono avere un rischio aumentato di angioedema (vedere paragrafo 4.4). Inibitori della neprilisina: i pazienti che ricevono una terapia concomitantecon un ACE inibitore e un inibitore della neprilisina (ad es., sacubi tril, racecadotril) possono avere un rischio aumentato di angioedema (vedere paragrafo 4.4). L'uso concomitante di enalapril con sacubitril/valsartan e' controindicato poiche' l'inibizione concomitante della neprilisina e dell'ACE puo' aumentare il rischio di angioedema. La terapia con sacubitril/valsartan non deve essere iniziata prima di 36 ore dall'assunzione dell'ultima dose di terapia con enalapril. La terapia con enalapril non deve essere iniziata prima di 36 ore dall'ultima dosedi sacubitril/valsartan (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Simpaticomimeti ci: i simpaticomimetici possono ridurre gli effetti antipertensivi degli ACE-inibitori. Antidiabetici Studi epidemiologici hanno suggerito che la somministrazione concomitante di ACE-inibitori e medicinali antidiabetici (insuline, farmaci ipoglicemizzanti orali) puo' causare un aumento dell'effetto ipoglicemizzante con rischio di ipoglicemia. Questo effetto sembra verificarsi con maggiore probabilita' durante le prime settimane di trattamento combinato e in pazienti con compromissione renale (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). Alcool: l'alcool aumenta l'effetto ipotensivo degli ACE-inibitori. Acido acetilsalicilico, tromboliticie betabloccanti. L'enalapril puo' essere somministrato con sicurezza in concomitanza ad acido acetilsalicilico (a dosaggi cardiologici), trombolitici e betabloccanti. Popolazione pediatrica: studi di interazione sono stati effettuati soltanto negli adulti.

EFFETTI INDESIDERATI

I seguenti effetti indesiderati sono stati segnalati con enalapril negli studi clinici e nell'esperienza postmarketing. Effetti indesideratidi Enapren. Patologie del sistema emolinfopoietico. Non comune: anemi a (comprese anemia aplastica ed emolitica); raro: neutropenia, diminuzione dell'emoglobina, diminuzione dell'ematocrito, trombocitopenia, agranulocitosi, depressione del midollo osseo, pancitopenia, linfoadenopatia, malattie autoimmuni. Patologie endocrine. Non nota: sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (siadh). Disturbi delmetabolismo e della nutrizione. Non comune: ipoglicemia (vedere parag rafo 4.4). Disturbi psichiatrici. Comune: depressione; non comune: confusione, nervosismo, insonnia; raro: alterazioni dell'attivit? onirica, disturbi del sonno. Patologie del sistema nervoso. Molto comune: capogiro; comune: cefalea, sincope, alterazione del gusto; non comune: sonnolenza, parestesie, vertigini. Patologie dell'occhio. Molto comune: visione offuscata. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Non comune: tinnito. Patologie cardiache. Comune: dolore toracico, disturbi del ritmo, angina pectoris, tachicardia; non comune: palpitazioni, infartodel miocardio o accidente cerebrovascolare*, possibilmente secondari ad ipotensione eccessiva in pazienti ad alto rischio (vedere paragrafo4.4). Patologie vascolari. Comune: ipotensione, (compresa ipotensione ortostatica); non comune: rossore, ipotensione ortostatica; raro: fen omeno di raynaud. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Molto comune: tosse; comune: dispnea; non comune: rinorrea, mal di golae raucedine, broncospasmo/ asma; raro: infiltrati polmonari, rinite, alveolite allergica/polmonite eosinofila. Patologie gastrointestinali.Molto comune: nausea; comune: diarrea, dolore addominale; non comune: ileo, pancreatite, vomito, dispepsia, stipsi, anoressia, irritazioni gastriche, bocca secca, ulcera peptica; raro: stomatite/ulcere aftose,glossite; molto raro: angioedema intestinale. Patologie epatobiliari. Raro: insufficienza epatica, epatite epatocellulare o colestatica, ep atite inclusa necrosi, colestasi (compreso ittero). Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: eruzione cutanea, ipersensibilit?/edema angioneurotico: sono stati segnalati edema angioneurotico delvolto, delle estremit?, delle labbra, della lingua, della glottide e/ o della laringe (vedere paragrafo 4.4); non comune: diaforesi, prurito, orticaria, alopecia; raro: eritema multiforme, sindrome di stevensjohnson, dermatite esfoliativa, necrolisi epidermica tossica, pemfigo, eritroderma; non nota: ? stato segnalato un complesso sintomatologico che pu? includere alcune o tutte le seguenti condizioni: febbre, sierosite, vasculite, mialgia/miosite, artralgia/artrite, positivit? per glianticorpi antinucleo, ves elevata, eosinofilia e leucocitosi. Possono verificarsi eruzione cutanea, fotosensibilit? o altre manifestazioni dermatologiche. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessutoconnettivo. Non comune: crampi muscolari. Patologie renali e urinarie . Non comune: disfunzione renale, insufficienza renale, proteinuria; raro: oliguria. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non comune: impotenza; raro: ginecomastia. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Molto comune: astenia; comune: stanchezza; non comune: malessere, febbre. Esami diagnostici. Comune: iperkaliemia, aumenti della creatinina sierica; non comune: aumenti della uremia, iponatremia; raro: aumenti degli enzimi epatici, aumenti della bilirubinemia. * I tassi d'incidenza erano comparabili con quelli riportati nei gruppi placebo e nei gruppi di controllo attivonegli studi clinici. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Aglioperatori sanitari e' richiesto di segnalare qualsiasi reazione avver sa sospetta tramite l'Agenzia Italiana del Farmaco,sito web: https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioniavverse.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Gravidanza. ACE-inibitori: l'uso di ACE-inibitori non e' raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L'usodi ACE-inibitori e' controindicato durante il secondo e il terzo trim estre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). L'evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicita' successivo all'esposizione ad ACEinibitori durante il primo trimestre di gravidanza non e' stata concl usiva; tuttavia, un piccolo aumento del rischio non puo' essere escluso. A meno che la prosecuzione della terapia con ACE-inibitori sia ritenuta indispensabile, per i pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a una terapia antipertensiva alternativa che abbia un documentato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza. Quando viene accertata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori deve essere immediatamente interrotto, e, se necessario, si deve iniziareuna terapia alternativa. L'esposizione alla terapia con ACE-inibitori durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza e' nota per ind urre fetotossicita' nell'uomo (diminuzione della funzione renale, oligoidramnios, ritardo dell'ossificazione del cranio) e tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia) (vedere paragrafo 5.3). Ci sono stati casi di oligoidramnios materna, che presumibilmente indica una diminuizione della funzione renale fetale e che puo' provocare contratture degli arti, deformazioni cranio-facciali e sviluppo di ipoplasia polmonare. In caso di esposizione a ACE-inibitori a partire dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzione renale e del cranio. I neonati le cui madri hanno assunto ACE-inibitori devono essere strettamente monitorati per ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Allattamento: limitati dati di farmacocinetica dimostrano concentrazioni molto basse nel latte materno (vedere paragrafo 5.2). Sebbene queste concentrazioni sembrano essere clinicamente irrilevanti, l'uso di Enapren durante l'allattamento non e' raccomandato per neonati pretermine e nelle prime settimane dopo il parto, a causa del rischio ipotetico di effetti cardiovascolari erenali e perche' non vi e' sufficiente esperienza clinica. Nel caso d i neonati piu' grandi l'uso di Enapren durante l'allattamento puo' essere preso in considerazione se questo trattamento e' necessario per lamadre ma in questo caso il bambino deve essere monitorato per la poss ibile comparsa di effetti avversi.