FLUCONAZOLO SANDOZ*2CPS 150MG

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Antimicotico per uso sistemico, derivato triazolico.

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Trattamento della candidosi vaginale acuta o ricorrente; Candidosi delle mucose (per es. candidosi orofaringea e candidosi esofagea), anche in pazienti con compromissione del sistema immunitario secondaria a malattie maligne o a Sindrome da Immunodeficienza Acquisita; Trattamento della candidosi sistemica; Profilassi della candidosi orofaringea in pazienti con neutropenia secondaria a chemioterapia citotossica o radioterapia; Profilassi delle infezioni da Candida in pazienti con neutropenia secondaria a trapianti di midollo osseo; Prevenzione delle recidive della candidosi orofaringea in pazienti affetti da AIDS; Trattamento della meningite criptococcica. (I dati indicano che in una parte dei pazienti affetti da meningite criptococcica la risposta micologica alla terapia con fluconazolo e' piu' lenta che alla terapia con amfotericina B in combinazione con flucitosina. Questo fatto deve essere tenuto in considerazione per il trattamento dei pazienti affetti da meningite criptococcica grave.); Terapia di mantenimento per prevenire la recidiva di meningite criptococcica in pazienti affetti da AIDS. A seconda della gravita' della malattia e della condizione clinica dei pazienti potrebbe essere richiesta la somministrazione endovenosa. Non e' necessario modificare la dose giornaliera nel passaggio dalla via di somministrazione endovenosa a quella orale e viceversa. Si consiglia di attenersi a linee guida ufficiali, per es. le raccomandazioni nazionali per l'utilizzo e la prescrizione appropriata di antimicotici.

CONTROINDICAZIONI / EFF.SECONDAR

Il fluconazolo non deve essere somministrato a pazienti con ipersensibilita' nota al fluconazolo, ad altri derivati azolici e a uno qualsiasi degli eccipienti del prodotto. Non somministrare Fluconazolo Sandoz in associazione a farmaci per i quali e' noto l'effetto di prolungare l'intervallo QT e metabolizzati mediante il CYP3A4, quali cisapride, astemizolo, terfenadina, pimozide e chinidina.

POSOLOGIA

La dose giornaliera di fluconazolo deve essere basata sulla natura e gravita' dell'infezione micotica. La maggior parte dei casi di candidosi vaginale risponde alla terapia con dose singola. La terapia per le infezioni che richiedono un trattamento con dosi multiple deve proseguire fino a quando i parametri clinici o i test di laboratorio non indicano che l'infezione micotica attiva e' risolta. Un periodo inadeguato di trattamento puo' portare alla recidiva dell'infezione attiva. I pazienti affetti da AIDS e da meningite criptococcica o candidosi orofaringea ricorrente usualmente richiedono una terapia di mantenimento per prevenire le recidive. Adulti. Trattamento della candidosi vaginale: 150 mg di fluconazolo in somministrazione unica; Nel trattamento della candidosi orofaringea, anche nei pazienti immunodepressi, la dose usuale e' 50 mg una volta al giorno per 7-14 giorni; in alcuni casi puo' essere necessaria una dose giornaliera di 100 mg. In pazienti gravemente immunodepressi, se necessario, il trattamento puo' essere proseguito per periodi piu' lunghi. Nel trattamento della candidosi esofagea la dose usuale e' 50 mg al giorno; in alcuni casi puo' essere necessaria una dose maggiore, fino a 200 mg; Nel trattamento della candidosi sistemica profonda la dose usuale e' 400 mg il primo giorno, seguita da 200 mg al giorno. A seconda della risposta clinica del paziente si puo' aumentare la dose fino a 400 mg al giorno. La durata del trattamento dipende dalla risposta clinica; Nella profilassi della candidosi orofaringea in pazienti affetti da AIDS e in pazienti con neutropenia secondaria a chemioterapia citotossica o radioterapia la dose e' 50 mg al giorno, ma in pazienti considerati a rischio di gravi infezioni recidivanti puo' essere somministrata una dose giornaliera maggiore, pari a 100 mg; Nella profilassi delle infezioni da Candida in pazienti con neutropenia secondaria a trapianti di midollo osseo la dose e' 400 mg al giorno; Per la meningite criptococcica la dose usuale e' 400 mg il primo giorno, seguita da 200-400 mg una volta al giorno. La durata della terapia per la meningite criptococcica dipende dalla risposta clinica e micologica, ma generalmente dura almeno 6-8 settimane; Nella prevenzione di recidive di meningite criptococcica in pazienti affetti da AIDS che hanno ricevuto un trattamento completo con dosi piene, puo' essere somministrata una dose giornaliera di 200 mg di fluconazolo a tempo indeterminato. Bambini dai 6 anni di eta'. L'utilizzo di Fluconazolo Sandoz capsule e' limitato ai bambini dai 6 anni di eta'; per i bambini di eta' inferiore le forme farmaceutiche solide per via orale sono meno adatte e con il piu' basso dosaggio disponibile non e' sempre possibile somministrare la dose consigliata.Come per le infezioni simili negli adulti, la durata del trattamento dipende dalla risposta clinica e micologica. Il fluconazolo e' somministrato una volta al giorno. Per il trattamento della candidosi vaginale: 6 mg/kg/die di fluconazolo in dose singola. La dose consigliata per la candidosi orofaringea, anche nei pazienti con disturbi della funzione immunitaria, e' 3 mg/kg/die per 7-14 giorni. Il primo giorno puo' essere somministrata una dose iniziale di 6 mg/kg al fine di raggiungere piu' rapidamente i livelli allo stato stazionario. Per il trattamento della candidosi esofagea la dose usuale e' 3 mg/kg/die; talvolta puo' essere necessaria una dose maggiore fino a 6 mg/kg/die; per il trattamento della candidosi sistemica profonda in pazienti immunodepressi la dose deve essere 6-12 mg/kg/die a seconda della risposta clinica e micologica. Anche la durata del trattamento dipende dalla risposta clinica e micologica; per la profilassi della candidosi orofaringea in pazienti affetti da AIDS e in pazienti con neutropenia secondaria a chemioterapia citotossica o radioterapia la dose e' 3 mg/kg/die, ma in pazienti considerati a rischio di gravi infezioni recidivanti puo' essere somministrata una dose maggiore di 6 mg/kg/die; per la profilassi delle infezioni da Candida in pazienti con neutropenia secondaria a trapianti di midollo osseo la dose e' 12 mg/kg/die; per la meningite criptococcica la dose consigliata e' 6-12 mg/kg/die a seconda della gravita' dell'infezione. La durata della terapia dipende dalla risposta clinica e micologica, ma generalmente dura almeno 6-8 settimane. Per la prevenzione di recidive di meningite criptococcica in bambini affetti da AIDS che hanno ricevuto un trattamento completo con dosi piene, il fluconazolo puo' essere somministrato, a tempo indeterminato, in una dose di 6 mg/kg/die. Bambini con compromissione della funzionalita' renale: vedere Pazienti con compromissione della funzionalita' renale. Anziani. Deve essere somministrata la dose normalmente consigliata se non ci sono evidenze di compromissione della funzionalita' renale. Pazienti con compromissione della funzionalita' renale. Il fluconazolo viene eliminato prevalentemente nell'urina come farmaco immodificato. Nella terapia con unica somministrazione non sono necessari aggiustamenti posologici. Nei pazienti con compromissione della funzionalita' renale (anche nei bambini) che ricevono dosi ripetute, puo' essere somministrata la normale dose iniziale da 50 a 400 mg. Dopo questa somministrazione, la dose giornaliera (a seconda dell'indicazione) si basa sulla seguente tabella: Clearance della creatinina (ml/min): > 50, Percentuale di dose consigliata: 100%. Clearance della creatinina (ml/min): 11-50 (nessuna dialisi), Percentuale di dose consigliata: 50%. Clearance della creatinina (ml/min): Dialisi regolare, Percentuale di dose consigliata: 100% dopo ogni dialisi.

AVVERTENZE

Il fluconazolo e' stato raramente associato a casi di grave tossicita' epatica, talvolta fatali, soprattutto in pazienti con gravi patologie sottostanti. Non e' stata osservata alcuna chiara relazione tra epatotossicita' e dose giornaliera, durata del trattamento, sesso o eta'. E' necessario monitorare strettamente i pazienti che nel corso del trattamento sviluppano valori anormali dei test epatici ovvero incrementi significativi di livelli originariamente anormali. E' necessario valutare i benefici del trattamento rispetto ai rischi di sviluppare grave danno epatico se si continuasse la terapia nei pazienti con aumento dei valori degli enzimi epatici nel corso del trattamento con fluconazolo. Nella maggior parte dei casi, la tossicita' epatica e' regredita con l'interruzione del trattamento. Alcuni azoli sono stati associati a prolungamento dell'intervallo QT. Durante il trattamento con fluconazolo sono stati riportati rari casi di torsioni di punta. Sebbene l'associazione tra fluconazolo e il prolungamento dell'intervallo QT non sia stata formalmente stabilita, il fluconazolo deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con condizioni potenzialmente pro-aritmiche, quali: prolungamento del QT congenito o acquisito e documentato; cardiomiopatia, in particolare in presenza di insufficienza cardiaca; bradicardia sinusale; presenza di aritmie sintomatiche; trattamento concomitante con un farmaco non metabolizzato dal CYP3A4, ma noto per prolungare l'intervallo QT. Disturbi elettrolitici quali ipopotassiemia, ipomagnesiemia e ipocalcemia, devono essere corretti prima di iniziare il trattamento con fluconazolo. Alla dose terapeutica raccomandata, l'alofantrina, substrato del CYP3A4, ha dimostrato di prolungare il QTc. L'uso concomitante di fluconazolo e alofantrina non e' raccomandato. Durante il trattamento con fluconazolo, i pazienti hanno raramente sviluppato reazioni cutanee esfoliative, quali la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica. I pazienti affetti da AIDS sono maggiormente soggetti a sviluppare gravi reazioni cutanee a molti farmaci. Se un paziente trattato per un'infezione fungina superficiale sviluppa una eruzione cutanea attribuibile al fluconazolo, e' necessario interrompere la terapia. I pazienti con infezioni invasive/sistemiche che sviluppano reazioni cutanee devono essere attentamente monitorati ; la terapia con fluconazolo deve essere interrotta se si sviluppano lesioni bollose o eritema multiforme. Raramente sono state riferite reazioni anafilattiche. Non somministrare il prodotto a pazienti con problemi ereditari di intolleranza al galattosio, carenza di Lapp-lattasi o malassorbimento di glucosio/galattosio. Ridurre la dose di fluconazolo se la clearance della creatinina e' inferiore a 50 ml/min. Qualora fosse indicato un trattamento a lungo termine nelle donne in eta' fertile, prendere in considerazione le idonee misure contraccettive. Il fluconazolo e' un forte inibitore del citocromo P450 (CYP) isoenzima 2C9 ed un moderato inibitore del CYP3A4. I pazienti in trattamento concomitante con fluconazolo ed un medicinale con stretto indice terapeutico (per esempio warfarin e fenitoina) e metabolizzato da CYP2C9 o CYP3A4 devono essere attentamente monitorati.

INTERAZIONI

Cisapride (substrato del CYP3A4): sono stati riportati effetti cardiaci tra cui torsioni di punta in pazienti trattati contemporaneamente con fluconazolo e cisapride. Il trattamento concomitante con fluconazolo e cisapride e' controindicato. E' controindicato il trattamento concomitante con terfenadina e dosi di fluconazolo di 400 mg o piu'. Nella somministrazione di dosi di fluconazolo inferiori a 400 mg, monitorare il paziente con attenzione. Il trattamento concomitante con fluconazolo e astemizolo e' controindicato a causa dei potenziali effetti cardiaci gravi, anche fatali. Non dovrebbe essere richiesta una modificazione del regime posologico di fluconazolo nei pazienti trattati anche con diuretici, sebbene il medico debba considerare tale eventualita'. Nei pazienti che assumono contemporaneamente rifampicina deve essere preso in considerazione un incremento del dosaggio di fluconazolo. Il fluconazolo e' un potente inibitore del citocromo P450 (CYP) isoenzima 2C9 nonche' un moderato inibitore del CYP3A4, occorre prestare sempre cautela nella somministrazione di queste associazioni e monitorare i pazienti con attenzione. L'effetto di inibizione enzimatica del fluconazolo puo' persistere 4-5 giorni dopo la fine del trattamento con fluconazolo, a causa del della lunga emivita di quest'ultimo. Con la somministrazione di alfentanil puo' essere necessario un aggiustamento della dose. A causa del rischio di tossicita' da amitriptilina, va presa in considerazione l'ipotesi di monitorare i livelli di amitriptilina e provvedere ad un aggiustamento della dose, ove necessario. L'assunzione concomitante di fluconazolo nel corso del trattamento con warfarin ha dimostrato di prolungare fino al doppio il tempo di protrombina. Il tempo di protrombina deve essere strettamente monitorato nei pazienti trattati con derivati cumarinici. Qualora fosse necessario trattare i pazienti con una benzodiazepina in associazione a fluconazolo, prendere in considerazione la riduzione della dose della benzodiazepina e monitorare strettamente il paziente. Segnalazioni della letteratura hanno documentato edema periferico sostanziale e/o elevate concentrazioni del calcioantagonista nel siero nel corso della somministrazione concomitante di itraconazolo e felodipina, isradipina o nifedipina. Potrebbe aversi una interazione anche con il fluconazolo. Nei pazienti sottoposti a trattamento concomitante con celecoxib si raccomanda di dimezzare la dose di celecoxib. Si raccomanda di controllare le concentrazioni di ciclosporina nel plasma nei pazienti in trattamento con fluconazolo. Didanosina: la somministrazione concomitante di didanosina e fluconazolo sembra essere sicura e ha uno scarso effetto sulla farmacocinetica o l'efficacia della didanosina. Tuttavia, e' importante monitorare la risposta del fluconazolo. Puo' essere vantaggioso suddividere le somministrazioni di fluconazolo entro un certo tempo prima della somministrazione di didanosina. I farmaci inibitori del CYP3A4 provocano una inibizione del metabolismo dell'alofantrina. Inibitori della HMG-C0A riduttasi (substrati del CYP2C9 o del CYP3A4): il rischio di miopatia aumenta con la somministrazione concomitante di fluconazolo ed inibitori della HMG-CoA riduttasi metabolizzati dal CYP3A4, come l'atorvastatina e la simvastatina, o dal CYP2C9, come la fluvastatina. L'associazione puo' richiedere una riduzione della dose degli inibitori della HMG-CoA riduttasi. E' necessario monitorare i pazienti per segni e sintomi di miopatia o rabdomiolisi e livelli di creatinin-chinasi (CK). Interrompere la terapia con HMG-CoA in caso di marcato aumento dei livelli di CK o in caso di diagnosi o sospetto di miopatia o rabdomiolisi. Il trattamento concomitante con fluconazolo puo' provocare aumenti nelle concentrazioni di losartan e riduzioni nelle concentrazioni del metabolita attivo. Si raccomanda di monitorare i pazienti sottoposti al trattamento concomitante per assicurare il controllo continuo dell'ipertensione. La somministrazione di 50 mg di fluconazolo non ha influito sulle concentrazioni ormonali, ma dosi giornaliere di 200 mg del farmaco hanno provocato un aumento dell'AUC di etinilestradiolo e levonorgestrel del 40 e del 24%, rispettivamente. Bisogna controllare la concentrazione di fenitoina e aggiustare la dose di fenitoina al fine di evitare concentrazioni tossiche. I pazienti sottoposti a terapia a lungo termine con fluconazolo e prednisone devono essere attentamente monitorati per riscontrare segni di insufficienza corticosurrenalica alla interruzione del fluconazolo. E' necessario monitorare strettamente i pazienti sottoposti a trattamento concomitante con rifabutina e fluconazolo. Fluconazolo e sulfaniluree orali possono essere somministrati insieme nei diabetici, ma e' necessario considerare la possibilita' dello sviluppo di un'ipoglicemia e monitorare strettamente i livelli di glucosio nel sangue. I livelli plasmatici e la tossicita' dell'associazione tacrolimus/sirolimus devono essere attentamente monitorati nei pazienti sottoposti a trattamento concomitante con tacrolimus o sirolimus e fluconazolo. I pazienti in trattamento con alte dosi di teofillina o per altri motivi ad elevato rischio di tossicita' da teofillina devono essere attentamente controllati nel corso della terapia con fluconazolo e la dose di teofillina deve essere aggiustata ove necessario. Se non e' possibile evitare l'associazione con trimetrexato, bisogna monitorare strettamente i livelli sierici e la tossicita' del trimetrexato. I pazienti sottoposti all'associazione con zidovudina devono essere controllati per la comparsa di effetti collaterali associati alla zidovudina. Farmaci che prolungano l'intervallo QT: case report indicano che il fluconazolo puo' avere il potenziale di indurre un prolungamento del QT, provocando grave aritmia cardiaca. E' necessario monitorare attentamente i pazienti trattati contemporaneamente con fluconazolo e farmaci che prolungano l'intervallo QT, in quanto non e' possibile escludere un effetto aggiuntivo. Studi sugli animali in vitro e in vivo hanno riscontrato un antagonismo tra l'amfotericina B e i derivati azolici. Il meccanismo d'azione degli imidazoli consiste nell'inibizione della sintesi dell'ergosterolo nelle membrane cellulari fungine. L'amfotericina B agisce legandosi agli steroli nella membrana cellulare e modificando la permeabilita' della membrana. Gli effetti clinici di questo antagonismo sono ad oggi sconosciuti e un simile effetto puo' svilupparsi con il complesso amfotericina B colesteril solfato. Studi di interazione hanno dimostrato l'assenza di alterazioni clinicamente significative nell'assorbimento di fluconazolo assunto per via orale unitamente al cibo, alla cimetidina, ad antiacidi o dopo radioterapia total-body in connessione a trapianto di midollo osseo.

EFFETTI INDESIDERATI

I seguenti effetti indesiderati correlati al trattamento sono stati riportati in 4048 pazienti sottoposti a trattamento con fluconazolo per 7 o piu' giorni nel corso di studi clinici: Comuni >1/100, <1/10: cefalea, eruzione cutanea, nausea e vomito, dolore addominale, diarrea, aumento clinicamente significativo della AST, ALT e fosfatasi alcalina. Non comuni >1/1.000, <1/100: affaticamento, malessere, astenia, febbre, convulsioni, capogiri, parestesia, tremore, vertigine. prurito. Anoressia, stipsi, dispepsia, flatulenza, mialgia, secchezza delle fauci, aumento della sudorazione, insonnia, sonnolenza, colestasi, danno epatocellulare, ittero, aumento clinicamente significativo di bilirubina totale, alterazioni del gusto, anemia. Rari >1/10.000, <1/1.000: esfoliazione cutanea (sindrome di Stevens-Johnson), necrosi epatica, anafilassi. Eventi clinici avversi sono stati riportati con maggiore frequenza in pazienti affetti da HIV (21%) che in pazienti non affetti da HIV (13%). Tuttavia, il tipo degli eventi avversi nei pazienti affetti e non affetti da HIV e' stato simile. I seguenti ulteriori eventi avversi sono stati osservati in circostanze nelle quali non e' stata confermata una chiara relazione con il trattamento (ad esempio studi in aperto dopo l'ottenimento dell'autorizzazione all'immissione in commercio): angioedema, edema facciale, alopecia, necrolisi epidermica tossica, leucopenia incluse neutropenia e agranulocitosi, trombocitopenia, insufficienza epatica, epatite, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, ipokaliemia.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Dati raccolti in diverse centinaia di donne gravide trattate con dosi standard (inferiori a 200 mg/die) di fluconazolo, somministrato in dose singola o ripetuta nel corso del primo trimestre di gravidanza, non evidenziano effetti indesiderati sul feto. Sono stati riportati casi di anomalie congenite multiple (tra cui brachicefalia, displasia dell'orecchio, fontanella anteriore gigante, femore varo e sinostosi radio-omerale) nei neonati alle cui madri sono state somministrate per 3 mesi o piu' con dosi elevate (400-800 mg/die) di fluconazolo per micosi coccidioidale. Il rapporto tra questi effetti e fluconazolo non e' chiaro. Studi sugli animali hanno evidenziato effetti teratogeni. Non somministrare dosi standard di fluconazolo a trattamento a breve termine in gravidanza se non evidentemente necessario. Nel corso della gravidanza, non devono essere somministrati elevate dosi di fluconazolo e/o trattamenti prolungati, tranne in caso di infezioni pericolose per la vita. Il fluconazolo viene escreto nel latte materno ove raggiunge concentrazioni inferiori a quelle del plasma. Dopo un'unica somministrazione di dose standard di fluconazolo da 200 mg o meno, l'allattamento puo' proseguire. L'allattamento al seno non e' consigliato dopo l'uso ripetuto o dopo la somministrazione di elevate dosi di fluconazolo.