INSTANYL*SPR NAS 20D 200MCG/D

INSTANYL 200 MCG/DOSE

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Oppioidi.

PRINCIPI ATTIVI

Fentanil.

ECCIPIENTI

Sodio diidrogeno; fosfato diidrato; fosfato disodico diidrato; acqua depurata.

ECCIPIENTI

Trattamento del dolore episodico intenso in adulti che sono gia' in terapia di mantenimento con un oppioide per il dolore oncologico cronico; il dolore episodico intenso e' una esacerbazione transitoria del dolore che avviene in aggiunta al dolore cronico di base gia' controllatoda altra terapia; i pazienti in terapia di mantenimento con un oppioi de sono quelli che stanno assumendo almeno 60 mg di morfina orale al giorno, almeno 25 mcg di fentanil transdermico per ora, almeno 30 mg diossicodone al giorno, almeno 8 mg di idromorfone orale al giorno o un a dose equianalgesica di un altro oppioide per una settimana o piu'.

CONTROINDICAZIONI / EFF.SECONDAR

Ipersensibilita' al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti; pazienti senza terapia di mantenimento con oppioidi poiche' vi e' un aumentato rischio di depressione respiratoria; trattamento del dolore acuto diverso dal DEI (Dolore Episodico Intenso); grave depressionerespiratoria o gravi condizioni di ostruzione polmonare; precedente r adioterapia facciale; episodi ricorrenti di epistassi.

POSOLOGIA

Il trattamento deve essere iniziato e mantenuto sotto la supervisione di un medico esperto nella terapia con oppioidi nei pazienti oncologici. Bisogna tenere presente il potenziale di abuso di fentanil. Nei pazienti deve essere individualmente determinata la dose che permette di ottenere un'adeguata analgesia con reazioni avverse al medicinale tollerabili. I pazienti devono essere attentamente controllati durante il processo di titolazione della dose. Una titolazione ad una dose piu' alta rende necessario il contatto con l'operatore sanitario. Negli studi clinici la dose di medicinale per il trattamento del dolore episodico intenso era indipendente dalla dose giornaliera di mantenimento di oppioide. Dose massima giornaliera: trattamento fino a quattro episodi di dolore episodico intenso, ognuno con non piu' di due dosi ad almeno10 minuti di distanza. I pazienti devono aspettare almeno 4 ore prima di trattare un altro episodio di dolore episodico intenso con il medi cinale sia durante la fase di titolazione che durante la terapia di mantenimento. Titolazione della dose: prima che nei pazienti venga determinata la dose del medicinale, si presuppone che il loro dolore cronico di base sia controllato da una terapia cronica con oppioidi e che essi non abbiano manifestato piu' di quattro eventi di dolore episodico intenso al giorno. Metodo di titolazione: la concentrazione iniziale deve essere pari a 50 mcg in una narice, aumentando secondo necessita' seguendo la scala di concentrazioni disponibili (50, 100 e 200 mcg). Se non si raggiunge un'adeguata analgesia si puo' somministrarne una seconda dose di uguale concentrazione dopo almeno 10 minuti. Ogni fase di titolazione (concentrazione della dose) deve essere valutata in diversi episodi. Terapia di mantenimento: una volta stabilita la dose in accordo con le fasi descritte sopra, il paziente deve essere mantenuto con questa concentrazione del medicinale. Se il paziente ha una insufficiente riduzione del dolore, puo' essere somministrata una dose addizionale uguale dopo almeno 10 minuti. Aggiustamento della dose: generalmente, la concentrazione di mantenimento del medicinale deve essere aumentata quando il paziente richiede piu' di una dose per ogni dolore episodico intenso per diversi episodi consecutivi. Puo' essere richiesto l'aggiustamento della terapia con oppioidi per il trattamento cronico di base se il paziente riferisce costantemente piu' di quattro episodi di dolore episodico intenso nelle 24 ore. Se le reazioni avverse sono intollerabili o persistenti, la dose deve essere ridotta o si deve sostituire il trattamento con il farmaco con altri analgesici. Interruzione della terapia: l'uso del medicinale deve essere immediatamente interrotto se il paziente non ha piu' episodi di dolore episodico intenso. Il trattamento per il dolore di base persistente deve essere mantenuto come da prescrizione. Se e' necessario sospendere il trattamento di tutta la terapia con oppioidi, il paziente deve essere seguito attentamente dal medico dato che e' necessario attuare una graduale diminuzione della dose di oppioidi per evitare la possibilita' di effetti diuna brusca interruzione. Anziani: sono disponibili dati limitati sull a farmacocinetica, efficacia e sicurezza relativi all'uso del medicinale in pazienti di eta' >65 anni. I pazienti anziani possono presentareuna ridotta clearance, un'emivita prolungata e una maggiore sensibili ta' al fentanil rispetto ai pazienti piu' giovani. Quindi e' necessaria cautela nel trattamento di pazienti anziani, cachettici o debilitati. Negli studi clinici i pazienti anziani tendevano ad aggiustare la dose ad una concentrazione efficace piu' bassa rispetto ai pazienti con meno di 65 anni. Deve essere usata particolare cautela in fase di determinazione della dose del farmaco in pazienti anziani. Compromissione epatica: il prodotto deve essere somministrato con cautela ai pazienticon compromissione epatica da moderata a grave. Compromissione renale : il medicinale deve essere somministrato con cautela ai pazienti con compromissione renale da moderata a grave. Popolazione pediatrica: la sicurezza e l'efficacia del prodotto nei bambini di eta' inferiore ai 18 anni non sono ancora state stabilite. Non ci sono dati disponibili.Modo di somministrazione: il medicinale e' destinato alla somministra zione per via nasale. Si raccomanda che il paziente sia seduto o in piedi in posizione dritta durante la somministrazione del farmaco. E' necessario pulire lo spray nasale dopo ciascun utilizzo.

CONSERVAZIONE

Conservare a temperatura inferiore a 30 gradi C. Non congelare. Conservare il flacone in posizione diritta.

AVVERTENZE

Con fentanil si puo' verificare una significativa depressione respiratoria, e i pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per l'insorgenza di tali effetti. I pazienti con dolore in terapia cronica con oppioidi sviluppano una tolleranza alla depressione respiratoria e di conseguenza il rischio di una depressione respiratoria in questi pazienti e' ridotto. L'uso concomitante di sedativi del sistema nervoso centrale puo' aumentare il rischio di depressione respiratoria. In pazienticon malattie polmonari croniche ostruttive, fentanil puo' avere reazi oni avverse piu' gravi. In questi pazienti, gli oppioidi possono diminuire la frequenza respiratoria ed aumentare la resistenza delle vie aeree. Fentanil deve essere somministrato con cautela ai pazienti con compromissione epatica o renale da moderata a grave. Non e' stata valutata l'influenza di una compromissione renale o epatica sulla farmacocinetica del medicinale; tuttavia, quando somministrato per via endovenosa la clearance di fentanil si e' dimostrata essere alterata a causa della compromissione epatica e renale causata da alterazioni nella clearance metabolica e nelle proteine plasmatiche. Fentanil deve essere usato con cautela nei pazienti con evidente aumento della pressione intracranica, compromissione di coscienza o coma. Il medicinale deve essereusato con cautela nei pazienti con tumore cerebrale o ferita alla tes ta. Fentanil puo' produrre bradicardia. Il fentanil deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con bradiaritmie pregresse o pre-esistenti. Gli oppioidi possono causare ipotensione, soprattutto nei pazienticon ipovolemia. Pertanto il medicinale deve essere somministrato con cautela nei pazienti con ipotensione e/o con ipovolemia. Si raccomandacautela quando il medicinale viene somministrato congiuntamente a far maci che agiscono sul sistema di neurotrasmettitori serotoninergici. Una sindrome serotoninica, potenzialmente fatale, puo' svilupparsi in caso di uso congiunto con farmaci serotoninergici come gli Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina (Selective Serotoni Re-uptake Inhibitors, SSRI) e gli Inibitori della Ricaptazione della Serotonina-Norepinefrina (Serotonin Norepinephrine Re-uptake Inhibitors, SNRI) oltre che con farmaci che alterano il metabolismo della serotonina (compresi gli inibitori della monoamino ossidasi [Monoamine Oxidase Inhibitors, IMAO]). Questo puo' accadere alle dosi raccomandate. La sindrome serotoninica puo' comprendere alterazioni dello stato mentale (peresempio agitazione, allucinazioni, coma), instabilita' autonomica (pe r esempio tachicardia, pressione arteriosa instabile, ipertermia), anomalie neuromuscolari (per esempio iperriflessia, incoordinazione, rigidita') e/o sintomi gastrointestinali (per esempio nausea, vomito, diarrea). Qualora si sospetti una sindrome serotoninica, il trattamento con il farmaco deve essere interrotto. Se il paziente ha ricorrenti episodi di epistassi o disturbi nasali durante l'assunzione del prodotto, si deve prendere in considerazione una forma di somministrazione alternativa per il trattamento del dolore episodico intenso. L'entita' globale dell'esposizione a fentanil in soggetti affetti da un comune raffreddore senza preventivo trattamento con vasocostrittore nasale e' paragonabile a quello in soggetti sani. Ripetute somministrazioni di oppioidi come il fentanil possono far sviluppare forme di tolleranza e dipendenza fisica e/o psicologica. Tuttavia, la dipendenza iatrogena susseguente all'uso terapeutico di oppioidi e' rara nel trattamento del dolore oncologico. I sintomi da astinenza possono essere indotti dalla somministrazione di medicinali con attivita' antagonista degli oppioidi,es. naloxone, o analgesici ad azione mista agonista/antagonista (es. pentazocina, butorfanolo, buprenorfina, nalbufina).

INTERAZIONI

La somministrazione congiunta di fentanil con un agente serotoninergi co, come un inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), un inibitore della ricaptazione della seratonina-norepinefrina (SNRI) o un inibitore della monoamino ossidasi (IMAO), puo' aumentare il rischio di sindrome serotoninica, una condizione potenzialmente fatale. Il medicinale non e' consigliato nei pazienti che hanno ricevuto inibitori della monoamino ossidasi (IMAOs) entro gli ultimi 14 giorni perche' e' stato riportato un grave e imprevedibile potenziamento deglianalgesici oppioidi da parte degli inibitori MAO. Fentanil e' metabol izzato principalmente attraverso il sistema isoenzimatico umano del citocromo P450 3A4 (CYP3A4), quindi e' possibile avere potenziali interazioni quando il farmaco viene somministrato insieme a medicinali che influiscono sull'attivita' del CYP3A4. La co-somministrazione di medicinali che inducono l'attivita' del 3A4 puo' ridurre l'efficacia del medicinale. L'uso concomitante del prodotto con forti inibitori del CYP3A4 (es. ritonavir, ketoconazolo, itraconazolo, troleandomicina, claritromicina, e nelfinavir) o moderati inibitori del CYP3A4 (es. amprenavir, aprepitant, diltiazem, eritromicina, fluconazolo, fosamprenavir, e verapamil) puo' portare ad aumentate concentrazioni di fentanil nel plasma, causando potenzialmente reazioni avverse serie compresa la depressione respiratoria fatale. I pazienti che ricevono il farmaco contemporaneamente ad inibitori moderati o forti del CYP3A4 devono essere monitorati attentamente per un lungo periodo di tempo. Un aumento di dosaggio deve essere apportato con cautela. In uno studio sulle interazionifarmacocinetiche e' stato rilevato che la massima concentrazione plas matica di fentanil somministrato per via nasale veniva ridotta del 50%circa dall'impiego concomitante di ossimetazolina, mentre il tempo pe r raggiungere la C max (T max ) era raddoppiato. Cio' puo' ridurre l'efficacia del medicinale. Si raccomanda di evitare l'uso concomitante di decongestionanti nasali. L'uso concomitante di altri depressivi del sistema nervoso centrale, compresi altri oppioidi, sedativi o ipnotici, anestetici generali, fenotiazine, tranquillanti, rilassanti muscolo scheletrici, antistaminici sedativi e alcool puo' produrre ulteriori effetti depressivi. Non e' consigliabile l'uso concomitante di oppioidiparziali agonisti/antagonisti (es. buprenorfina, nalbufina, pentazoci na). Essi hanno un'alta affinita' con i recettori oppioidi con relativamente bassa attivita' intrinseca e quindi antagonizzano parzialmente l'effetto analgesico di fentanil e possono indurre sintomi da astinenza nei pazienti dipendenti da oppioidi. Negli studi clinici non e' stato valutato l'uso concomitante del farmaco e di altri medicinali (oltrealla ossimetazolina) somministrati per via nasale. Si raccomanda di c onsiderare forme di somministrazione alternative per trattamenti contemporanei relativi a malattie concomitanti che possono essere trattate per via nasale.

EFFETTI INDESIDERATI

Gli effetti indesiderati tipici degli oppioidi sono da attendersi con il farmaco. Spesso, la maggior parte di questi cessano o diminuiscono di intensita' con l'uso continuato del medicinale. Le reazioni avversepiu' gravi sono la depressione respiratoria (che puo' potenzialmente condurre all'apnea o all'arresto respiratorio), disturbi circolatori, ipotensione e shock e tutti i pazienti devono essere strettamente monitorati per queste reazioni. Gli studi clinici del medicinale sono stati disegnati per valutare la sicurezza e l'efficacia nel trattamento del dolore episodico intenso. Tutti i pazienti erano anche in trattamento concomitante con oppioidi, come morfina a rilascio prolungato o fentanil transdermico, per il dolore persistente. Quindi, non e' possibiledistinguere precisamente gli effetti del solo medicinale. Di seguito sono incluse le reazioni avverse considerate almeno possibilmente correlate al trattamento occorse negli studi clinici del farmaco. Le seguenti categorie sono utilizzate per classificare la comparsa di effetti indesiderati in base alla frequenza di insorgenza: molto comune (>=1/10); comune (>=1/100, <1/10); non comune (>=1/1.000, <1/100); raro (>=1/10.000, <1/1.000); e molto raro (< 1/10.000), non nota. Le seguenti reazioni avverse sono state riportate con il farmaco e/o con altri preparati contenenti fentanil durante gli studi clinici e durante l'esperienza post-marketing. Disturbi psichiatrici. Non comune: dipendenza, insonnia; non nota: allucinazioni. Patologie del sistema nervoso. Comune: sonnolenza, capogiro, cefalea; non comune: sedazione, mioclonia, parestesia, disestesia, disgeusia; non nota: convulsioni. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Comune: vertigini; non comune: cinetosi. Patologie cardiache. Non comune: ipotensione. Patologie vascolari. Comune: rossore, vampate di calore. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comune: irritazione alla gola; non comune: depressione respiratoria, epistassi, ulcera nasale, rinorrea; non nota: perforazione del setto nasale. Patologie gastrointestinali. Comune: nausea, vomito; non comune: stipsi, stomatiti, bocca secca; non nota: diarrea. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: iperidrosi; non comune: cute dolorante, prurito. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Non comune: febbre; non nota: affaticamento, malessere, edema periferico. Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura. Non nota: cadute. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Non vi sono dati adeguati riguardanti l'uso del fentanil in donne in gravidanza. Gli studi condotti su animali hanno evidenziato una tossicita' riproduttiva. Il rischio potenziale per gli esseri umani non e' noto. Il medicinale non deve essere usato durante la gravidanza se non in caso di assoluta necessita'. Dopo terapie a lungo termine, fentanil puo' causare astinenza nel neonato. Si raccomanda di non usare fentanil durante il travaglio o il parto (incluso il parto cesareo) perche' fentanil attraversa la placenta e puo' causare depressione respiratorianel feto. Se viene somministrato fentanil, bisogna avere subito dispo nibile un antidoto per il neonato. Fentanil passa nel latte materno e puo' causare sedazione e depressione respiratoria nel neonato allattato al seno. Il fentanil non deve essere usato nelle donne che allattanoal seno e l'allattamento non va ripreso fino ad almeno 48 ore dopo l' ultima somministrazione di fentanil. Non sono disponibili dati sulla fertilita' nell'uomo. In studi negli animali, la fertilita' maschile e femminile e' risultata diminuita a dosi sedative.