KRUPIL*28CPR DIV 10MG

KRUPIL COMPRESSE

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

ACE-inibitori.

PRINCIPI ATTIVI

ogni compressa contiene ramipril 2,5 o 5 mg.

ECCIPIENTI

2,5 mg compresse: ipromellosa, amido di mais pregelatinizzato, cellulosa microcristallina, sodio stearilfumarato, ossido di ferro giallo E172. 5 mg compresse: ipromellosa, amido di mais, pregelatinizzato, cellulosa microcristallina, sodio stearilfumarato, ossido di ferro rosso E 172. 10 mg compresse: ipromellosa, amido di mais pregelatinizzato, cellulosa microcristallina, sodio stearilfumarato.

ECCIPIENTI

Trattamento dell'ipertensione. Prevenzione cardiovascolare: riduzione dalla morbilita' e mortalita' cardiovascolare in pazienti con: patologie cardiovascolari aterotrombotiche conclamate (pregresse patologie coronariche o ictus, o patologie vascolari periferiche) o diabete con almeno un fattore di rischio cardiovascolare. Trattamento delle patologie renali. Nefropatia glomerulare diabetica incipiente, definita dalla presenza di microalbuminuria. Nefropatia glomerulare diabetica conclamata, definita da macroproteinuria in pazienti con almeno un fattore dirischio cardiovascolare. Nefropatia glomerulare non diabetica conclam ata definita da macroproteinuria >= 3 g/die. Trattamento dell'insufficienza cardiaca sintomatica. Prevenzione secondaria dopo infarto miocardico acuto: riduzione della mortalita' dopo la fase acuta dell'infartomiocardico in pazienti con segni clinici di insufficienza cardiaca qu ando iniziato dopo 48 ore dall'insorgenza dell'infarto miocardico acuto.

CONTROINDICAZIONI / EFF.SECONDAR

Ipersensibilita' al principio attivo, ad uno dei qualsiasi eccipienti o ad altri ACE-inibitori (inibitore dell'Enzima di Conversione dell'Angiotensina). Riscontro anamnestico di angioedema (ereditario, idiopatico o pregresso angioedema con ACE inibitori o AIIRAs). Trattamenti extracorporei che portano il sangue a contatto con superfici caricate negativamente. Stenosi bilaterale significativa dell'arteria renale o stenosi unilaterale in pazienti con rene unico funzionante. - Secondo e terzo trimestre di gravidanza. Il Ramipril non deve essere usato in pazienti con ipotensione o emodinamicamente instabili. L'uso concomitantedi KRUPIL con medicinali contenenti aliskiren e' controindicato nei p azienti affetti da diabete mellito o compromissione renale (velocita' di filtrazione glomerulare GFR <60 ml/min/1,73 m^2).

POSOLOGIA

Uso orale. Si raccomanda che KRUPIL venga assunto ogni giorno alla stessa ora. KRUPIL puo' essere assunto prima, durante o dopo i pasti, perche' l'assunzione di cibo non modifica la sua biodisponibilita'. KRUPIL deve essere deglutito con un liquido e non deve essere masticato o sbriciolato. Adulti. Pazienti in trattamento con un diuretico Dopo l'inizio del trattamento con KRUPIL si puo' verificare ipotensione; questae' piu' probabile in pazienti trattati contemporaneamente con diureti co. Per questi pazienti e' raccomandata quindi cautela in quanto possono presentare deplezione di volume plasmatico e/o di sali. Il diuretico dovrebbe essere sospeso, se possibile, 2 o 3 giorni prima dell'inizio della terapia con KRUPIL . Nei pazienti ipertesi nei quali il diuretico non e' stato sospeso la terapia con KRUPIL deve essere iniziata con la dose 1,25 mg. Si devono monitorare la funzione renale e il potassio sierico. Il dosaggio successivo di KRUPIL deve essere aggiustato inbase al valore di pressione arteriosa che si vuole raggiungere. Ipert ensione La dose deve essere individualizzata in accordo con il profilodel paziente ed il controllo della pressione arteriosa. KRUPIL puo' e ssere usato in monoterapia o in combinazione con altre classi di farmaci antipertensivi. Dose iniziale. Il trattamento con KRUPIL deve essere iniziato gradualmente, con una dose iniziale raccomandata di 2,5 mg al giorno. Pazienti con una iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone possono presentare un calo eccessivo della pressionearteriosa dopo l'assunzione della dose iniziale. Per questi pazienti si raccomanda una dose iniziale di 1,25 mg, e che l'inizio del trattamento avvenga sotto il controllo del medico. Titolazione e dose di mantenimento. La dose puo' essere raddoppiata ad intervalli di 2-4 settimane in modo da raggiungere progressivamente il valore di pressione arteriosa richiesto; la dose massima di KRUPIL e' di 10 mg al giorno. La dose viene di solito assunta in monosomministrazione giornaliera. Prevenzione cardiovascolare Dose iniziale La dose iniziale raccomandata e' di 2,5 mg di KRUPIL una volta al giorno. Titolazione e dose di mantenimento Il dosaggio deve essere gradualmente incrementato nel paziente sulla base della tollerabilita' del trincio attivo. Si raccomanda di raddoppiare la dose dopo una o due settimane di trattamento e - dopo ulteriori due o tre settimane - di incrementarla fino al raggiungimento della dose target di mantenimento di 10 mg di KRUPIL una volta al giorno. Trattamento delle patologie renali In pazienti con diabete e microalbuminuria. Dose iniziale La dose iniziale raccomandata e' di 1,25 mg di KRUPIL una volta al giorno. Titolazione e dose di mantenimento Il dosaggio deve esser gradualmente incrementato nel paziente sulla base della tollerabilita' del principio attivo. Si raccomanda di raddoppiarela dose singola giornaliera a 2,5 mg dopo due settimane e dopo ulteri ori due settimane a 5 mg. In pazienti con diabete ed almeno un fattoredi rischio cardiovascolare Dose iniziale La dose iniziale raccomandat a e' di 2,5 mg di KRUPIL una volta al giorno. Titolazione e dose di mantenimento Il dosaggio deve esser gradualmente incrementato nel paziente sulla base della tollerabilita' del principio attivo. Si raccomandadi raddoppiare la dose singola giornaliera a 5 mg di KRUPIL dopo una o due settimane e quindi a 10 mg di KRUPIL dopo ulteriori due o tre settimane. La dose giornaliera target e' 10 mg. In pazienti con nefropatia non diabetica, definita da macroproteinuria >=3g/die. Dose inizialeLa dose iniziale raccomandata e' di 1,25 mg di KRUPIL una volta al gi orno. Titolazione e dose di mantenimento Il dosaggio deve esser gradualmente incrementato nel paziente sulla base della tollerabilita' del principio attivo. Si raccomanda di raddoppiare la dose singola giornaliera a 2,5 mg dopo due settimane e quindi a 5 mg dopo ulteriori due settimane. Insufficienza cardiaca sintomatica Dose iniziale In pazienti stabilizzati con terapia diuretica, la dose iniziale raccomandata e' 1,25 mg al giorno. Titolazione e dose di mantenimento KRUPIL deve esseretitolato mediante il raddoppio della dose ogni una o due settimane fi no ad una dose massima giornaliera di 10 mg. Sono preferibili due somministrazioni al giorno. Prevenzione secondaria in pazienti con pregresso infarto miocardico acuto e con insufficienza cardiaca Dose inizialeDopo 48 ore dall'infarto del miocardio, in pazienti clinicamente ed e modinamicamente stabili, la dose iniziale e' 2,5 mg due volte al giorno per tre giorni. Se la dose iniziale da 2,5 mg non e' tollerata, deveessere somministrata una dose da 1,25 mg due volte al giorno per due giorni prima di aumentarla a 2,5 mg e a 5 mg due volte al giorno. Se la dose non puo' essere aumentata a 2,5 mg due volte al giorno il trattamento deve essere interrotto. Vedere anche la posologia descritta sopra i pazienti trattati con un diuretico. Titolazione e dose di mantenimento La dose giornaliera e' successivamente aumentata raddoppiandola ad intervalli da uno a tre giorni fino alla dose di mantenimento di 5 mg due volte al giorno. Quando possibile, la dose di mantenimento viene suddivisa in due somministrazioni al giorno. Se la dose non puo' essere aumentata a 2,5 mg due volte al giorno il trattamento deve essere interrotto. Non esiste ancora un'esperienza sufficiente nel trattamento di pazienti con un'insufficienza cardiaca grave (NYHA IV) immediatamente dopo infarto del miocardio. Se si decide di trattare questi pazienti si raccomanda di iniziare la terapia con una dose da 1,25 mg una volta al giorno e di esercitare particolare cautela in ogni incremento di dose. Popolazioni particolari. Pazienti con funzionalita' renale compromessa La dose giornaliera in pazienti con insufficienza renale deve essere basata sulla clearance della creatinina: se la clearance della creatinina e' >= 60 ml/min, non e' necessario aggiustare la dose iniziale (2,5 mg/die); la dose massima giornaliera e' di 10 mg; se la clearance della creatinina e' compresa tra 30-60ml/min non e' necessario aggiustare la dose iniziale (2,5 mg/die); la dose massima giornaliera e' 5 mg; - Se la clearance della creatinina e' compresa tra 10-30 ml/min, la dose iniziale e' 1,25 mg/die e la dose massima giornaliera e' 5mg; in pazienti ipertesi in emodialisi ramipril e' scarsamente dializ zabile; la dose iniziale e' 1,25 mg/die e la dose massima giornaliera e' di 5 mg; la specialita' medicinale deve essere somministrata poche ore dopo l'effettuazione della dialisi.

CONSERVAZIONE

Non conservare a temperatura superiore ai 25 gradi C.

AVVERTENZE

Popolazioni speciali. Gravidanza. La terapia con ACE inibitori, come ramipril, o Antagonisti del recettore dell'Angiotensina II (AIIRA) non deve essere iniziata durante la gravidanza. Per le pazienti che stannopianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipert ensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore/ AIIRAs. Quando viene diagnosticatauna gravidanza, il trattamento con ACE inibitori/AIIRAs deve essere i nterrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa. Pazienti particolarmente a rischio di ipotensione - Pazienti con iperattivazione del sistema renina- angiotensina- aldosterone. I pazienti con iperattivazione del sistema renina-angiotensina- aldosterone possono incorrere in un notevole calo acuto della pressione arteriosa e nel deterioramento della funzione renale dovuto all'ACE inibizione, specialmente quando l'ACE inibitore o un diuretico in associazione sono somministrati per la prima volta o al primo incrementodella dose. Deve essere prevista un'attivazione rilevante del sistema renina-angiotensina-aldosterone ed e' necessaria una supervisione med ica che includa il monitoraggio della pressione per esempio in: pazienti con ipertensione grave; pazienti con insufficienza cardiaca congestizia scompensata; pazienti con ostacolo emodinamicamente rilevante all'afflusso o al deflusso ventricolare sinistro (ad es. stenosi valvolare aortica o mitralica); pazienti con stenosi unilaterale dell'arteria renale con secondo rene funzionante; pazienti in cui vi e' o si puo' sviluppare deplezione di fluidi o di sali (inclusi i pazienti in trattamento con i diuretici); pazienti con cirrosi epatica e/o ascite; durante interventi chirurgici importanti o durante anestesia con farmaci che causano ipotensione. In genere si raccomanda di correggere la disidratazione, l'ipovolemia o la deplezione di sali prima di iniziare il trattamento (tuttavia nei pazienti con insufficienza cardiaca tale azione correttiva deve essere attentamente valutata contro il rischio di unsovraccarico). Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldoste rone (RAAS) Esiste l'evidenza che l'uso concomitante di ACE-inibitori,antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalit a' renale (inclusa l'insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren non e' pertanto raccomandato.Se la terapia del duplice blocco e' considerata assolutamente necessa ria, cio' deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalita' renale,degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE-inibitori e gl i antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica. Insufficienza cardiaca transitoria o persistente post infarto miocardico. Pazienti a rischio di ischemia cardiaca o cerebrale in caso di ipotensione acuta La fase iniziale del trattamento richiede un attento controllo medico. Pazienti anziani. Chirurgia. Se possibile, si raccomanda di interrompere il trattamento con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina come ramipril un giorno prima dell'intervento chirurgico.Monitoraggio della funzione renale La funzione renale deve essere val utata prima e durante il trattamento e la dose deve essere aggiustata in particolare nelle prime settimane di trattamento. In pazienti con compromissione renale e' richiesto un monitoraggio particolarmente attento. C'e' il rischio di compromissione della funzione renale, in particolare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o dopo trapianto di rene. Angioedema Sono stati segnalati casi di angioedema in pazienti in trattamento con ACE inibitori incluso il ramipril. In caso di angioedema, KRUPIL deve essere interrotto. Deve essere prontamente istituito un trattamento di emergenza. I pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per almeno 12-24 ore e dimessi solo dopo la completa risoluzione della sintomatologia. Nei pazienti in terapia con ACE inibitori, incluso KRUPIL, e' stato riportato angioedema intestinale. Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (con o senza nausea ovomito). Reazioni anafilattiche durante terapie desensibilizzanti La probabilita' e la gravita' di reazioni anafilattiche o anafilattoidi in seguito a contatto con veleno di insetti o di altri allergeni sono aumentate durante terapia con ACE inibitori. Prima della desensibilizzazione deve essere presa in considerazione una temporanea sospensione di KRUPIL. - Monitoriaggio elettrolitico: Iperkaliemia Iperkaliemia e' stata osservata in alcuni pazienti trattati con ACE inibitori incluso KRUPIL. I pazienti a rischio di iperkaliemia includono i soggetti con insufficienza renale, eta' > 70 anni, con diabete mellito non controllato o quelli che utilizzano sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio o altri principi attivi che fanno aumentare il livello plasmatico del potassio, o condizioni come disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica. Se l'uso di una delle sopraccitate sostanze e' ritenuto necessario e' raccomandato un regolare monitoraggio del potassio sierico. Monitoraggio elettrolitico. Iponatriemia Sindrome da inappropriata secrezione di ormone anti-diuretico (SIADH) e conseguente iponatriemia e' stata osservata in alcuni pazienti trattati conramipril. Si raccomanda che i livelli sierici di sodio siano regolarm ente monitorati nei pazienti anziani e in altri pazienti a rischio di iponatriemia. Neutropenia/agranulocitosi. Sono state osservate raramente neutropenia/agranulocitosi, cosi' come trombocitopenia e anemia, ede' stata inoltre riportata depressione del midollo osseo. Si raccoman da di monitorare il numero dei globuli bianchi per permettere l'individuazione di una possibile leucopenia.

INTERAZIONI

I dati degli studi clinici hanno dimostrato che il duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II oaliskiren, e' associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi q uali ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalita' renale (inclusa l'insufficienza renale acuta) rispetto all'uso di un singolo agente attivo sul sistema RAAS. Associazioni controindicate. Trattamenti extracorporei che portano al contatto tra sangue e superfici concarica negativa quali dialisi o emofiltrazione con membrane ad alto f lusso (ad esempio membrane poliacrilonitriliche) oppure aferesi delle lipoproteine a bassa densita' per mezzo di destrano solfato sono controindicati a causa dell'aumento del rischio di gravi reazioni anafilattoidi. Se e' richiesto questo tipo di trattamento, deve essere considerato l'uso di membrane per dialisi differenti o una classe di antipertensivi differente. Precauzioni per l'uso Sali di potassio, eparina, diuretici risparmiatori di potassio e altri principi attivi che aumentanoi livelli di potassio nel sangue (inclusi gli antagonisti dell'Angiot ensina II, trimetoprim, tacrolimus, ciclosporina): puo' verificarsi iperkaliemia, quindi e' richiesto un monitoraggio attento dei livelli sierici del potassio: Farmaci antipertensivi (ad es. diuretici) ed altrifarmaci a potenziale effetto antipertensivo (ad es. nitrati, antidepr essivi triciclici, anestetici, assunzione di alcool, baclofene, alfuzosina, doxazosina, prazosina, tamsulosina, terazosina) : si deve prevedere un possibile potenziamento del rischio di ipotensione (vedere paragrafo 4.2 per i diuretici). Vasopressori simpaticomimetici ed altre sostanze (ad es. isoproterenolo, dobutamide, dopamide, adrenalina) che possono ridurre l'effetto antipertensivo di KRUPIL : si raccomanda il monitoraggio della pressione arteriosa. Allopurinolo, immunosoppressori, corticosteroidi, procainamide, citostatici e altri farmaci che possono alterare il quadro ematico: aumentato rischio di reazioni ematologiche. Sali di litio: l'escrezione di litio puo' essere ridotta dagli ACE-inibitori e quindi la tossicita' del litio puo' essere aumentata. I livelli sierici di litio devono essere controllati. Antidiabetici inclusa insulina. Possono verificarsi reazioni ipoglicemiche. Pertanto si raccomanda un monitoraggio della glicemia. Farmaci antinfiammatori nonsteroidei ed acido acetilsalicilico: deve essere prevista una possibi le riduzione dell'effetto antipertensivo di KRUPIL. Inoltre una terapia concomitante con ACE inibitori e FANS puo' portare ad un aumentato rischio di peggioramento della funzionalita' renale e ad un aumento della kaliemia.

EFFETTI INDESIDERATI

Il profilo di sicurezza di ramipril include tosse secca persistente e reazioni dovute all'ipotensione. Reazioni avverse gravi comprendono angioedema, iperkaliemia, compromissione epatica o renale, pancreatiti, reazioni cutanee gravi e neutropenia/agranulocitosi. La frequenza degli effetti indesiderati ? definita utilizzando la seguente convenzione:molto comuni (>=1/10); comuni (>=1/100, <1/10); non comuni (>=1/1.000 , < 1/100); rari (>=1/10.000, < 1/1.000); molto rari (<1/10.000); non nota (la frequenza non pu? essere definita sulla base dei dati disponibili). All'interno dei gruppi di frequenza, gli effetti indesiderati sono elencati in ordine decrescente di gravit?. Patologie cardiache. Non comuni: ischemia miocardica quale angina pectoris o infarto del miocardio, tachicardia, aritmia, palpitazioni, edema periferico. Patologiedel sistema emolinfopoietico. Non comuni: eosinofilia; rari: diminuzi one del numero dei globuli bianchi (quale neutropenia o agranulocitosi), diminuzione del numero dei globuli rossi, diminuzione della concentrazione di emoglobina, diminuzione del numero delle piastrine; non nota: depressione del midollo osseo, pancitopenia, anemia emolitica. Patologie del sistema nervoso. Comuni: cefalea, capogiri; non comuni: vertigini, parestesia, ageusia, disgeusia; rari: tremore, disordini dell'equilibrio; non nota: ischemia cerebrale quale ictus ischemico e attacco ischemico transitorio, alterazioni delle capacit? psicomotorie, sensazione di bruciore, parosmia. Patologie dell'occhio. Non comuni: disturbi della vista inclusa visione offuscata; rari: congiuntivite. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Rari: danni all'udito, tinnito. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comuni: tosse secca non produttiva, bronchite, sinusite, dispnea; non comuni: broncospasmo oincluso aggravamento dell'asma, congestione nasale. Patologie gastroi ntestinali. Comuni: infiammazione gastrointestinale, disturbi della digestione, disturbi addominali, dispepsia, diarrea, nausea, vomito; noncomuni: pancreatite (con gli ACE inibitori sono stati riportati molto eccezionalmente casi ad esito fatale), aumento degli enzimi pancreati ci, angioedema del piccolo intestino, dolore nella parte alta dell'addome quale gastrite, stipsi, secchezza della bocca. Rari: glossite; nonnota: afte, stomatiti. Patologie renali e urinarie. Non comuni: Danno renale inclusa insufficienza renale acuta, aumento della produzione d i urine, peggioramento di proteinuria preesistente, aumento dell'azotemia, aumento della creatininemia. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comuni: rash in particolare maculo-papulare;non comuni: angioedema; in casi veramente eccezionali, l'ostruzione delle vie aereedovuta all'angioedema pu? avere esito fatale; prurito, iperidrosi; ra ri: dermatite esfoliativa, orticaria, onicolisi; molto rari: fotosensibilizzazione; non nota: necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme, pemfigo, aggrava-mento della psoriasi, dermatite psoriasiforme, esantema o enantema pemfigoide o lichenoide, alopecia. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Comuni: spasmi muscolari, mialgia; non comuni: artralgia. Patologie endocrine. Non nota: sindrome da secrezione inappropriata di ormone antidiuretico (SIADH). Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Comuni: aumento della kaliemia; non comuni: anoressia, diminuzione dell'appetito; non nota: diminuzione della sodiemia. Patologie vascolari. Comuni: ipotensione, ipotensione ortostatica, sincope; non comuni:vampate; rari: stenosi vascolare, ipoperfusione, vasculite; non nota: fenomeno di raynaud. Patologie sistemiche condizioni relative alla se de di somministrazione. Comuni: dolore al petto, affaticamento; non comuni: piressia; rari: astenia. Disturbi del sistema immunitario. Non nota: reazioni anafilattiche o anafilattoidi, aumento degli anticorpi antinucleo. Patologie epatobiliari. Non comuni: aumento degli enzimi epatici e/o della bilirubina coniugata; Rari: ittero colestatico, danno epatocellulare; non nota: insufficienza epatica acuta, epatite colestatica o citolitica (l'esito fatale ? stato molto eccezionale). Patologie dell'appara-to riproduttivo e della mammella. Non comuni: impotenza erettile transitoria, diminuzione della libido; non nota: ginecomastia. Disturbi psichiatrici. Non comuni: umore depresso, ansiet?, nervosismo, irritabilit?, disturbi del sonno inclusa sonnolenza; rari: stato confusionale; non nota: disturbi dell'attenzione.Popolazione pediatrica. La sicurezza di ramipril e stata monitorata in 325 bambini e adolescenti, di eta compresa tra 2-16 anni in 2 studi clinici. Anche se la natura e la gravit? degli eventi avversi sono simili a quelli degli adulti, la frequenza dei seguenti eventi ? maggiore nei bambini: tachicardia, congestione nasale e rinite, comune" (cio? >= 1/100, < 1/10) nella popolazione pediatrica, e "non comune" (cio? >= 1/1000, < 1/100) nella popolazione adulta. Congiuntivite "comune" (cio? >= 1/100, < 1/10) nella popolazione pediatrica e "raro" (cio? >= 1/10.000, < 1/1.000) nella popolazione adulta. Tremore e orticaria "non comune" (cio? >= 1/1.000, < 1/100) nella popolazione pediatrica, e "raro" (cio? >= 1/10.000, < 1/1.000) nella popolazione adulta. Il profilo di sicurezza globaleper ramipril nei pazienti pediatrici non differisce significativament e dal profilo di sicurezza negli adulti. Segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Gravidanza. KRUPIL non e' raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza ed e' controindicato durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza. L'evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicita' a seguito dell'esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi