MIRENA*SIST INTRAUT 20MCG/24H

MIRENA 20 MICROGRAMMI/24ORE SISTEMA A RILASCIO INTRAUTERINO

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Ginecologici, contraccettivi intrauterini.

PRINCIPI ATTIVI

Ogni sistema a rilascio intrauterino contiene: 52 mg di levonorgestrel, e ha un rilascio iniziale di levonorgestrel di 20 mcg/24h. Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

ECCIPIENTI

Polidimetilsilossano elastomero, silice colloidale anidra, polietilene, bario solfato, ossido di ferro.

ECCIPIENTI

Contraccezione, menorragia idiopatica, prevenzione dell'iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva.

CONTROINDICAZIONI / EFF.SECONDAR

Gravidanza accertata o presunta; tumori progestinico-dipendenti, ad esempio cancro del seno; malattia infiammatoria pelvica in atto o ricorrente; cervicite; infezioni del tratto genitale inferiore; endometrite postpartum; aborto settico nei tre mesi precedenti; condizioni associate ad un'aumentata suscettibilita' alle infezioni; displasia cervicale; tumori maligni dell'utero o della cervice; sanguinamento uterino anormale non diagnosticato; anomalie dell'utero congenite o acquisite compresi i fibromi che deformano la cavita' uterina; epatopatia acuta o tumore epatico; ipersensibilita' al principio attivo o ad uno qualsiasidegli eccipienti.

POSOLOGIA

Mirena viene inserito nella cavita' uterina ed e' efficace per un periodo di 6 anni nell'indicazione contraccezione e 5 anni nelle indicazioni menorragia idiopatica e prevenzione dell'iperplasia endometriale incorso di estrogenoterapia sostitutiva. Inserimento e rimozione/sostit uzione: nelle donne in eta' fertile, l'inserimento di Mirena nella cavita' uterina deve avere luogo entro 7 giorni dall'inizio della mestruazione. Mirena puo' essere sostituito con un nuovo dispositivo in qualsiasi momento del ciclo. Il dispositivo puo' anche essere inserito immediatamente dopo un aborto nel primo trimestre di gravidanza. Mirena viene fornito nell'astuccio insieme ad una scheda di promemoria per la paziente. Compilare la scheda di promemoria per la paziente e, dopo l'inserimento, consegnarla alla paziente. Dopo un parto l'inserimento dovra' essere rinviato fino alla completa involuzione dell'utero e comunque non prima di 6 settimane dopo il parto. Se l'involuzione dell'uteroe' ritardata deve essere considerata la possibilita' di rinviare l'in serzione a 12 settimane dopo il parto. In caso di inserimento difficoltoso e/o con dolore particolare o sanguinamento durante o dopo l'inserimento, deve essere presa in considerazione la possibilita' di perforazione uterina e devono essere intraprese le misure necessarie quali: visita ginecologica ed ecografia. La sola visita ginecologica (incluso il controllo dei fili) puo' non essere sufficiente ad escludere la perforazione parziale. Nella prevenzione della iperplasia endometriale durante estrogenoterapia sostitutiva Mirena puo' essere inserito in qualunque momento se la donna e' amenorroica, oppure negli ultimi giorni di mestruazione o di emorragia da sospensione. E' vivamente raccomandato che Mirena venga inserito solo da medici esperti (ostetriche/operatori sanitari (secondo i casi)) che abbiano esperienza con l'inserimentodi Mirena e/o che siano adeguatamente addestrati. Mirena viene rimoss o tirando delicatamente i fili con una pinza da medicazione. Se i filinon sono visibili e il dispositivo si trova nella cavita' uterina, pu o' essere rimosso utilizzando una pinza ad anelli a stretto raggio d'apertura. Puo' essere necessaria la dilatazione del canale cervicale o altra manovra chirurgica. Il dispositivo deve essere rimosso dopo un periodo di 6 anni nell'indicazione contraccezione e dopo 5 anni nelle indicazioni menorragia idiopatica e prevenzione dell'iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva. Se si desidera continuarne l'uso, puo' essere sostituito immediatamente con uno nuovo. Nelledonne in eta' fertile, se si vuole evitare una gravidanza e' necessar io rimuovere il dispositivo entro 7 giorni dall'inizio della mestruazione, sempre che la donna abbia mestruazioni regolari. Se il dispositivo viene rimosso in altri periodi del ciclo o la donna non ha un ciclo mestruale regolare ed ha avuto rapporti sessuali durante la settimana precedente la rimozione, potrebbe instaurarsi una gravidanza. Per assicurare una contraccezione continua, dovrebbe essere inserito un nuovo dispositivo intrauterino o si dovrebbe iniziare un metodo contraccettivo alternativo. Dopo la rimozione di Mirena, e' necessario verificare che il dispositivo sia intatto. In singoli casi, durante le rimozioni difficoltose, e' stato riportato che il cilindro contenente l'ormone e' scivolato sopra i bracci orizzontali, nascondendoli al suo interno. Una volta accertata l'integrita' del dispositivo, questa situazione non richiede ulteriori interventi. Le protuberanze dei bracci orizzontali, di solito, impediscono il distacco completo del cilindro dal corpo a T. Istruzioni per l'uso e la manipolazione: Mirena e' fornito in unaconfezione sterile che non deve essere aperta fino al momento dell'in serimento. Il prodotto deve essere maneggiato in condizioni asettiche.Se la confezione sterile appare danneggiata, il prodotto deve essere scartato. Informazioni supplementari per categorie particolari di pazienti. Popolazione pediatrica: non esiste alcuna indicazione per l'uso di Mirena prima del menarca. Pazienti anziani: Mirena non e' stato studiato in donne al di sopra dei 65 anni di eta'. Pazienti con compromissione della funzionalita' epatica: Mirena e' controindicato nelle donne con epatopatie acute o tumori epatici (vedere paragrafo 4.3). Pazienti con compromissione della funzionalita' renale: Mirena non e' stato studiato in donne con funzionalita' renale compromessa.

CONSERVAZIONE

Nessuna particolare precauzione per la conservazione.

AVVERTENZE

Utilizzo di Mirena insieme ad un estrogeno per la terapia ormonale sostitutiva: nel caso in cui Mirena venga utilizzato insieme ad un estrogeno per la terapia ormonale sostitutiva, le informazioni relative allasicurezza dell'estrogeno si applicano in aggiunta e devono essere seg uite. Mirena deve essere usato con cautela solo dopo parere specialistico, o deve essere presa in considerazione la sua rimozione, nel caso sia presente o si manifesti per la prima volta una delle seguenti condizioni: emicrania, emicrania focale con perdita asimmetrica della vista o altri sintomi indicativi di ischemia cerebrale transitoria, cefalea eccezionalmente intensa, ittero, spiccato aumento della pressione arteriosa, gravi arteriopatie quali ictus o infarto del miocardio, tromboembolismo venoso acuto. Mirena deve essere usato con cautela nelle donne con cardiopatia congenita o valvulopatia a rischio di endocardite batterica. Dosi anche basse di levonorgestrel possono influire sulla tolleranza al glucosio. E' pertanto opportuno controllare la glicemia in pazienti diabetiche che utilizzano Mirena. Tuttavia, non e' generalmente necessario modificare il regime terapeutico nelle pazienti diabetiche che usano Mirena. Sanguinamenti irregolari possono mascherare i sintomi e segni di una poliposi o di un tumore endometriale ed in tal caso sara' necessario prendere in considerazione tutte le misure atte achiarire la diagnosi. Mirena non e' il metodo di prima scelta ne' per donne giovani nullipare, ne' per donne in postmenopausa con avanzata atrofia uterina. Esame medico/consultazione: prima dell'inserimento, la donna deve essere informata sull'efficacia, sui rischi inclusi i segni ed i sintomi di questi rischi come descritti nel Foglio illustrativo e sugli effetti indesiderati di Mirena. Deve essere effettuata una visita ginecologica completa compreso un esame pelvico ed un esame delle mammelle. Deve essere eseguito uno striscio cervicale se necessario,in accordo alla valutazione del ginecologo. Devono essere escluse una gravidanza in atto e malattie sessualmente trasmesse ed eventuali inf ezioni agli organi genitali devono essere adeguatamente trattate fino alla guarigione. Devono essere determinate la posizione dell'utero e le dimensioni della cavita' uterina. E' di particolare importanza il corretto posizionamento di Mirena nel fondo dell'utero per garantire un'esposizione uniforme dell'endometrio al progestinico, prevenire l'espulsione del dispositivo e ottimizzarne l'efficacia. Pertanto le istruzioni per l'inserimento devono essere seguite attentamente. Poiche' la tecnica d'inserimento e' differente dagli altri sistemi intrauterini, e' essenziale l'addestramento ad una corretta tecnica di inserimento. L'inserimento e la rimozione del dispositivo possono comportare un po' di dolore e sanguinamento. Possono verificarsi episodi di svenimento dovuti ad una reazione vaso-vagale oppure convulsioni in pazienti epilettiche. La donna dovra' essere visitata nuovamente dopo 4-12 settimanedall'inserimento e, successivamente, una volta all'anno oppure piu' f requentemente laddove clinicamente indicato. Mirena non e' idoneo ad essere impiegato come metodo contraccettivo post-coitale. Poiche' nei primi mesi dopo l'inserimento di Mirena e' frequente la comparsa di sanguinamento irregolare o spotting, prima dell'inserimento deve essere esclusa la presenza di qualunque patologia endometriale. Se in donne gia' utilizzatrici di Mirena a scopo contraccettivo e che vogliono continuarne l'uso, compaiono emorragie vaginali irregolari dopo l'inizio diun'estrogenoterapia sostitutiva, deve essere esclusa la presenza di p atologie endometriali. Anche in caso di comparsa di sanguinamenti irregolari durante un trattamento prolungato e' necessario un attento esame diagnostico. Oligo/amenorrea: oligomenorrea e amenorrea si sviluppano gradualmente nel 20% delle donne utilizzatrici. Entro la fine del sesto anno di utilizzo di Mirena, il 31% e il 24% delle utilizzatrici diMirena presentano rispettivamente oligomenorrea e amenorrea. Deve ess ere presa in considerazione la possibilita' di una gravidanza se la mestruazione non compare entro 6 settimane dall'inizio della precedente.Non e' necessario ripetere un test di gravidanza nelle donne amenorro iche a meno che non siano presenti altri segni di gravidanza. Quando Mirena viene utilizzato in combinazione con estrogenoterapia sostitutiva continua, nella maggior parte delle donne, nel corso del primo anno dopo l'inserimento, si sviluppa gradualmente un quadro di amenorrea. Infezione pelvica: il tubo di inserimento contribuisce alla protezione di Mirena da contaminazioni microbiche durante la manovra di applicazione e l'inseritore e' stato progettato per ridurre al minimo il rischio di infezioni. Nelle utilizzatrici di dispositivi intrauterini al rame l'incidenza di infezioni pelviche e' piu' elevata nel primo mese dopo l'inserimento e diminuisce col tempo. Alcuni studi indicano una minore incidenza di infezioni pelviche nelle donne che utilizzano Mirena rispetto a quella osservata con i dispositivi intrauterini al rame. Un fattore di rischio noto per la malattia infiammatoria pelvica e' rappresentato dai rapporti sessuali non protetti con piu' partner. L'infezione pelvica puo' avere gravi conseguenze e puo' compromettere la fertilita' ed aumentare il rischio di gravidanza ectopica. Come con altre procedure ginecologiche o chirurgiche e sebbene sia estremamente raro, a seguito dell'inserimento del dispositivo intrauterino si puo' verificare una grave infezione o sepsi (inclusa la sepsi streptococcica di gruppo A). Mirena deve essere rimosso in caso di episodi ricorrenti di endometrite o infezioni pelviche o nel caso di una grave infezione acuta che non risponda al trattamento nel giro di pochi giorni. E' consigliato un esame batteriologico ed un attento controllo anche quando sono presenti sintomi discontinui indicativi di infezione. Espulsione: negli studi clinici con Mirena, per l'indicazione relativa alla contraccezione, l'incidenza dell'espulsione e' stata bassa (<4% degli inserimenti) e compresa nello stesso ambito osservato con altri IUD e IUS. I sintomi dell'espulsione parziale o completa di Mirena possono comprendere sanguinamento o dolore. Tuttavia, il dispositivo puo' essere espulso dalla cavita' uterina senza che la donna se ne accorga, portando ad una perdita della protezione contraccettiva. Poiche' Mirena induce unadiminuzione del flusso mestruale, l'aumento del flusso mestruale puo' essere indicativo di un'espulsione. Il rischio di espulsione aumenta in: donne con storia di flussi mestruali abbondanti (incluse le donne che usano Mirena per il trattamento dei flussi mestruali abbondanti); donne con valore di BMI superiore al normale al momento dell'inserimento; questo rischio aumenta gradualmente con l'aumentare dell'indice BMI.

INTERAZIONI

Possono verificarsi interazioni con i farmaci che inducono o inibiscono gli enzimi microsomiali, con conseguente aumento del metabolismo dellevonorgestrel e riduzione della clearance degli ormoni sessuali. Far maci che aumentano la clearance del levonorgestrel: fenitoina, barbiturici, primidone, carbamazepina, rifampicina, rifabutina ed eventualmente oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina e prodotti contenenti il rimedio erboristico erba di San Giovanni. L'influenza di questi farmaci sull'efficacia di Mirena non e' nota, ma non si ritiene che sia d'importanza rilevante per il meccanismo d'azione locale. Farmaci con effetto variabile sulla clearance del levonorgestrel: quando co-somministrati con gli ormoni sessuali, molti inibitori delle proteasi HIV/HCV e gli inibitori non-nucleosidici della trascrittasi inversa possono aumentare o ridurre le concentrazioni plasmatiche del progestinico. Farmaci che riducono la clearance del levonorgestrel (inibitori enzimatici): gli inibitori forti e moderati del CYP3A4 quali antifunginiazolici (ad es. fluconazolo, itraconazolo, ketoconazolo, voriconazolo ), verapamil, macrolidi (ad es. claritromicina, eritromicina), diltiazem e succo d'uva possono aumentare le concentrazioni plasmatiche del progestinico.

EFFETTI INDESIDERATI

Sintesi del profilo di sicurezza: dopo l'inserimento di Mirena, nella maggior parte delle donne il profilo dei sanguinamenti si modifica. Nel corso dei primi 90 giorni successivi all'inserimento postmestruale di Mirena, il 22% delle donne riferisce sanguinamenti prolungati ed il 67% sanguinamenti irregolari. Queste percentuali scendono rispettivamente al 3% e 19% al termine del primo anno di utilizzo. Contemporaneamente, amenorrea ed oligomenorrea, presenti rispettivamente nello 0% e nell'11% delle donne nei primi 90 giorni, interessano il 16% e 57% delle donne al termine del primo anno di utilizzo. Quando Mirena viene utilizzato in associazione ad estrogenoterapia sostitutiva, un quadro di amenorrea si sviluppa gradualmente nel corso del primo anno nella maggior parte delle donne. Nelle donne fertili il numero medio di giorni di spotting al mese diminuisce gradualmente da 9 a 4 giorni durante i primi 6 mesi d'uso. La percentuale delle donne con sanguinamenti prolungati (piu' di 8 giorni) diminuisce dal 20% al 3% durante i primi 3 mesi d'uso. In studi clinici durante il primo anno di utilizzo, il 17% delle donne presentano amenorrea di durata di almeno 3 mesi. Entro la fine del sesto anno dell'uso di Mirena, sanguinamenti prolungati e sanguinamenti irregolari sono riscontrati rispettivamente dal 2% e dal 15% delle utilizzatrici di Mirena; l'amenorrea si manifesta nel 24% delle utilizzatrici di Mirena e sanguinamenti sporadici nel 31%. Gli effettiindesiderati sono piu' comuni durante i primi mesi dopo l'inserzione e diminuiscono durante l'uso prolungato. In aggiunta agli eventi avversi elencati al paragrafo 4.4 sono stati riportati i seguenti effetti indesiderati con l'uso di Mirena. Elenco delle razioni avverse: la frequenza delle reazioni avverse osservate con l'uso di Mirena e' riportata di seguito. Le categorie di frequenza sono definite secondo la seguente convenzione: molto comune (>=1/10); comune (>=1/100, <1/10); non comune (>=1/1.000, <1/100); raro (>=1/10.000, <1/1.000) e non nota. L'elenco riporta le reazioni avverse, classificate per sistemi e organi secondo MedDRA (MedDRA SOCs). Le frequenze rappresentano le incidenze grezze degli eventi osservati negli studi clinici nelle indicazioni contraccezione e menorragia idiopatica/mestruazioni abbondanti, che hannocoinvolto 5.091 donne e 12.101 donna-anno. Le reazioni avverse negli studi clinici nell'indicazione prevenzione dell'iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva (che hanno coinvolto 514 donne e 1218,9 donna-anno) sono state osservate con una frequenza simile, salvo dove specificato con una nota. Reazioni avverse. Disturbi del sistema immunitario. Non nota: ipersensibilita', comprese eruzione cutanea, orticaria ed angioedema. Disturbi psichiatrici. Comune: umore depresso/ depressione, diminuzione della libido. Patologie del sistema nervoso. Molto comune: cefalea; comune: emicrania. Patologie vascolari.Comune: capogiro. Patologie gastrointestinali. Molto comune: dolore a ddominale/pelvico. Comune: nausea. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: acne, irsutismo; non comune: alopecia, cloasma/ iperpigmentazione della cute. Patologie del sistema muscoloscheletricoe del tessuto connettivo. Comune: dolore lombare**. Patologie dell'ap parato riproduttivo e della mammella. Molto comune: cambiamenti nei sanguinamenti, compresi aumento e diminuzione del sanguinamento mestruale, spotting, oligomenorrea ed amenorrea, vulvovaginite*, secrezione genitale*. Comune: infezione del tratto genitale superiore, cisti ovarica, dismenorrea, mastodinia**, espulsione del dispositivo contraccettivo intra-uterino (completa e parziale); non comune: perforazione uterina ***. Esami diagnostici. Comune: aumento di peso; non nota: aumento della pressione arteriosa. Viene usato il termine MedDRA piu' appropriato per descrivere una determinata reazione, i suoi sinonimi e le condizioni correlate. * Studi sulla prevenzione dell'iperplasia endometriale: comune". ** Studi sulla prevenzione dell'iperplasia endometriale: "molto comune". *** Questa frequenza si basa su un ampio studio prospettico comparativo non interventistico di coorte condotto in utilizzatrici di IUD, che ha dimostrato che l'allattamento al momento dell'inserimento e l'inserimento fino a 36 settimane dopo il parto costituisconodei fattori di rischio indipendenti per la perforazione (vedere parag rafo 4.4). Negli studi clinici con Mirena che escludono le donne in allattamento, la frequenza di perforazione risulta "rara". Infezioni ed infestazioni: casi di sepsi (inclusa la sepsi streptococcica di gruppoA) sono stati riportati a seguito dell'inserimento di dispositivi int rauterini (vedere paragrafo 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d'impiego). Descrizione di particolari reazioni avverse. Gravidanza, puerperio e condizioni perinatali: quando si instaura una gravidanza in unadonna con Mirena in situ, il rischio relativo di gravidanza ectopica e' aumentato. Patologie dell'apparato riproduttivo: il rischio di cancro della mammella quando Mirena viene usato nell'indicazione prevenzione dell'iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva non e' noto. Sono stati riportati casi di cancro della mammella (frequenza non nota, vedere sezione 4.4 Avvertenze speciali e precauzionidi impiego). I fili di rimozione possono essere avvertiti dal partner durante i rapporti sessuali. In associazione con l'inserimento o la r imozione di Mirena sono state segnalate le seguenti reazioni avverse: dolore da procedura, sanguinamento da procedura, reazione vaso-vagale correlata all'inserimento con capogiro o sincope. La procedura puo' scatenare una crisi convulsiva in pazienti epilettiche. Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari e' richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Gravidanza: l'uso di Mirena e' controindicato in caso di gravidanza accertata o presunta (vedere sezione 4.3 Controindicazioni). Se si instaura una gravidanza in una donna con Mirena in situ, il sistema deve essere rimosso il prima possibile, poiche' un contraccettivo intrauterino lasciato in sede puo' aumentare il rischio di aborto spontaneo o di parto prematuro. La rimozione di Mirena, come l'esplorazione uterina, possono anche provocare un aborto spontaneo. Deve essere esclusa una gravidanza ectopica. Se una donna desidera proseguire la gravidanza e il dispositivo non puo' essere rimosso, deve essere informata sui rischi e sulle possibili conseguenze di un parto prematuro sul nascituro. In questo caso la gravidanza deve essere strettamente controllata. La donna deve essere avvertita della necessita' di riferire tutti i sintomi indicatori di complicanze gravidiche, come i dolori addominali crampiformi con febbre. Inoltre non puo' essere escluso un aumento del rischio di effetti virilizzanti nei feti femmina a causa della esposizioneintrauterina al levonorgestrel. Sono stati osservati casi isolati di mascolinizzazione dei genitali esterni di feti femmina in seguito all'esposizione locale al levonorgestrel nei casi in cui la gravidanza e' proseguita con lo IUS a rilascio di levonorgestrel rimasto in sede. Allattamento: la dose giornaliera di levonorgestrel e le concentrazioni plasmatiche sono basse con Mirena rispetto ad altri contraccettivi ormonali, sebbene il levonorgestrel sia stato identificato nel latte materno. Circa lo 0,1% della dose di levonorgestrel e' trasferito al neonato durante l'allattamento. Tuttavia, e' improbabile che vi sia un rischio per il neonato con la dose rilasciata da Mirena, quando il dispositivo e' inserito nella cavita' uterina. Non sembrano esservi effetti nocivi sull'accrescimento o lo sviluppo del bambino quando l'utilizzo di Mirena inizia dopo 6 settimane dal parto. I metodi contraccettivi a base di solo progestinico non sembrano influenzare la quantita' o la qualita' del latte materno. Raramente sono stati riportati sanguinamenti uterini nelle donne che utilizzano Mirena durante l'allattamento. Fertilita': dopo la rimozione di Mirena, la donna ritorna alla sua normale condizione di fertilita'. "