PRINIVIL*14CPR 20MG

PRINIVIL COMPRESSE

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

ACE-inibitori (inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina), non associato.

PRINCIPI ATTIVI

Una compressa da 5 mg contiene 5,445 mg di lisinopril biidrato (equivalenti a lisinopril anidro). Una compressa da 20 mg contiene 21,78 mg di lisinopril biidrato (equivalenti a lisinopril anidro).

ECCIPIENTI

Mannitolo, calcio fosfato dibasico, amido di mais, amido pregelatinizzato, magnesio stearato, ferro ossido rosso, ferro ossido giallo.

ECCIPIENTI

Ipertensione arteriosa sistemica. Scompenso cardiaco. Trattamento dei pazienti con infarto miocardico acuto (entro 24 ore) emodinamicamente stabili, volto a prevenire la disfunzione del ventricolo sinistro o l'insufficienza cardiaca ed al miglioramento della sopravvivenza, in associazione con altre misure terapeutiche quando appropriate.

CONTROINDICAZIONI / EFF.SECONDAR

Ipersensibilita' al principio attivo, ad uno qualsiasi degli eccipienti o agli altri inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE). Storia di angioedema correlato ad un precedente trattamento conun ACE-inibitore. Edema angioneurotico ereditario o idiopatico. Secon do e terzo trimestre di gravidanza. L'uso concomitante di Prinivil conmedicinali contenenti aliskiren e' controindicato nei pazienti affett i da diabete mellito o compromissione renale (velocita' di filtrazioneglomerulare GFR < 60 ml/min/1.73 m^2).

POSOLOGIA

Posologia. I pazienti a rischio elevato di ipotensione acuta severa devono essere monitorati sotto stretta sorveglianza medica. Cio' si applica anche ai pazienti che manifestano ipotensione dopo assunzione della prima dose, ipertensione maligna e insufficienza cardiaca severa siaper l'inizio del trattamento sia per l'aggiustamento del dosaggio. Ip ertensione essenziale. Nei pazienti con ipertensione essenziale la dose iniziale usuale raccomandata e' 10 mg. Il dosaggio usuale di mantenimento e' 20 mg, somministrato in una singola dose giornaliera. Il dosaggio deve essere aggiustato secondo la risposta pressoria. Qualora l'effetto terapeutico nei pazienti ipertesi non venga ottenuto nell'arco di almeno 3 settimane ad un determinato dosaggio, la dose puo' essere ulteriormente aumentata. La massima dose impiegata negli studi clinicicontrollati a lungo termine e' stata di 80 mg/die. Una dose iniziale piu' bassa (2,5 - 5 mg) e' richiesta in presenza di compromissione renale, nei pazienti in cui la terapia diuretica non puo' essere sospesa,in pazienti che sono volume e/o sodio depleti per qualsiasi motivo ed in pazienti con ipertensione renovascolare. Pazienti in trattamento d iuretico Si puo' avere ipotensione sintomatica in seguito all'inizio della terapia con questo farmaco; cio' e' piu' probabile che si verifichi in pazienti che sono al momento trattati con diuretici. Dunque si raccomanda cautela, dato che questi pazienti possono essere volume e/o sodio depleti. Il diuretico deve essere sospeso 2-3 giorni prima di iniziare la terapia con questo farmaco. Nei pazienti ipertesi in cui il diuretico non puo' essere sospeso, la terapia con questo farmaco deve essere iniziata con una dose di 5 mg. Il successivo dosaggio deve essere aggiustato in base alla risposta pressoria. Se necessario, la terapia diuretica puo' essere ripresa. Aggiustamenti posologici nell'insufficienza renale. Il dosaggio nei pazienti con compromissione renale deve basarsi sulla clearance della creatinina come delineato di seguito. INSERIRE TABELLA. Il dosaggio puo' essere aumentato finche' la pressione arteriosa non sia controllata o fino ad un massimo di 40 mg/die. Insufficienza cardiaca congestizia In pazienti non adeguatamente controllati dal trattamento con diuretici e/o digitale, il farmaco puo' essere somministrato alla dose iniziale di 2,5 mg una volta al giorno. L'aggiustamento della dose puo' essere effettuato nell'arco di 2-4 settimane, o piu' rapidamente se indicato clinicamente. Il range del dosaggiousuale efficace e' 5-20 mg/die somministrato in una singola dose gior naliera. Pazienti a rischio elevato di ipotensione sintomatica, es. pazienti con deplezione salina con o senza iponatriemia, pazienti con ipovolemia o pazienti che vengono trattati con alte dosi di diuretici, debbono avere queste condizioni corrette, se possibile, prima della terapia con PRINIVIL. L'effetto del dosaggio iniziale del farmaco sulla pressione arteriosa deve essere attentamente monitorato. Infarto acuto del miocardio Il trattamento puo' essere iniziato entro 24 ore dall'insorgenza dei sintomi. PRINIVIL deve essere somministrato alla dose iniziale di 5 mg, seguita da un'altra dose di 5 mg dopo 24 ore, di 10 dopo 48 ore e proseguita alla dose di 10 mg in monosomministrazione per l'intero periodo di trattamento. Ai pazienti con valori di pressione arteriosa sistolica minore o uguale a 120 mmHg all'inizio del trattamento o durante i primi 3 giorni successivi all'infarto dovra' essere somministrata una dose ridotta di 2,5 mg. Qualora si verificasse ipotensione (pressione arteriosa sistolica minore o uguale a 100 mmHg) potra' essere somministrata una dose giornaliera di mantenimento di 5 mg che, se necessario, potra' essere ridotta temporaneamente a 2,5 mg. Qualorasi verificasse ipotensione prolungata (pressione arteriosa sistolica minore di 90 mmHg per piu' di 1 ora) la somministrazione di questo farmaco dovra' essere interrotta. Il trattamento dovrebbe prolungarsi perun periodo di 6 settimane. I pazienti con sintomi di insufficienza ca rdiaca dovranno continuare l'assunzione di questo farmaco oltre tale periodo. L'utilizzo del farmaco e' appropriato anche in quei pazienti che ricevono un trattamento con nitrati. Popolazione pediatrica La sicurezza e l'efficacia del farmaco nei bambini non sono state stabilite. Pazienti anziani. Negli studi clinici non si sono verificate variazioni correlate all'eta' per quanto riguarda l'efficacia o il profilo di sicurezza del farmaco. Tuttavia, quando l'eta' avanzata e' associata aduna diminuzione della funzione renale, seguire le indicazioni che si trovano negli aggiustamenti posologici nell'insufficienza renale per determinare la dose iniziale di questo farmaco. In seguito, il dosaggiodeve essere aggiustato secondo la risposta pressoria. Modo di sommini strazione. Uso orale. Dato che l'assorbimento delle compresse non e' influenzato dal cibo, le compresse possono essere somministrate prima, durante o dopo i pasti. Il farmaco deve essere somministrato in una dose singola giornaliera, da assumere sempre alla stessa ora.

CONSERVAZIONE

Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.

AVVERTENZE

Ipotensione sintomatica. Raramente e' stata riscontrata ipotensione sintomatica in pazienti con ipertensione non complicata. Nei pazienti ipertesi in trattamento con questo farmaco, l'ipotensione e' piu' probabile che si verifichi nel paziente con ridotta volemia, ad es. per terapia diuretica, restrizione salina nella dieta, dialisi, diarrea o vomito, o che abbia una severa ipertensione renina-dipendente. Ipotensionesintomatica e' stata osservata in pazienti con insufficienza cardiaca , in presenza o meno di insufficienza renale associata. Cio' e' piu' probabile che si verifichi in quei pazienti con gradi piu' severi di insufficienza cardiaca, come rispecchiato dall'uso di dosi elevate di diuretici dell'ansa, con iponatriemia o con compromissione renale funzionale. Nei pazienti con un aumentato rischio di ipotensione sintomatica, l'inizio della terapia e l'aggiustamento della dose devono essere strettamente monitorati. La sorveglianza medica deve continuare fino al tempo di raggiungimento dell'effetto ipotensivo massimale previsto dopo somministrazione della prima dose e ogni qualvolta si aumenti il dosaggio di Prinivil e/o del diuretico. Analoghe considerazioni si applicano a pazienti con cardiopatia o cerebropatia ischemica in cui una eccessiva caduta della pressione arteriosa potrebbe provocare un infarto miocardico o un evento cerebrovascolare. Se si verifica un'ipotensione, porre il paziente in posizione supina e, se necessario, somministrare un'infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una risposta ipotensiva transitoria non rappresenta una controindicazione ad ulteriori dosi che di solito possono essere somministrate senza difficolta', una volta che la pressione arteriosa e' aumentata dopo espansione della volemia. Il farmaco deve essere somministrato con cautela nei pazienti affetti da stenosi aortica o cardiomiopatia ipertrofica. In alcuni pazienti affetti da insufficienza cardiaca congestizia con pressione arteriosa normale o bassa, con questo farmaco puo' verificarsi un ulterioreabbassamento della pressione arteriosa sistemica. Questo effetto e' p revisto e non costituisce di solito una ragione per sospendere il trattamento. Se l'ipotensione diviene sintomatica, puo' essere necessaria una riduzione del dosaggio o l'interruzione di PRINIVIL. Ipotensione nell'infarto acuto del miocardio Il trattamento con questo farmaco non deve essere iniziato in pazienti con infarto acuto del miocardio a rischio di ulteriore deterioramento delle condizioni emodinamiche dopo trattamento con un vasodilatatore. Tali pazienti presentano valori di pressione arteriosa sistolica minore o uguale a 100 mmHg o shock cardiogenico. Durante i primi 3 giorni successivi all'infarto, la dose deve essere ridotta se la pressione arteriosa sistolica risulta essere minore o uguale a 120 mmHg. La dose di mantenimento deve essere ridotta a 5mg o, temporaneamente, a 2,5 mg se la pressione arteriosa sistolica p resenta valori minori o uguali a 100 mmHg. Qualora l'ipotensione persistesse (pressione arteriosa sistolica minore di 90 mmHg per piu' di 1 ora) questo farmaco dovra' essere interrotto. Duplice blocco del sistema renina- angiotensina-aldosterone (RAAS). Esiste l'evidenza che l'uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalita' renale (inclusa l'insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren non e' pertanto raccomandato. Se la terapia del duplice blocco e' considerata assolutamente necessaria, cio' deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalita' renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica. Stenosi delle valvole aortica e mitrale/cardiomiopatia ipertrofica Come altri ACE- inibitori, PRINIVIL deve essere somministrato con cautela in pazienti con stenosi della valvola mitrale eostruzione del tratto d'efflusso del ventricolo sinistro, quali steno si aortica o cardiomiopatia ipertrofica. Compromissione della funzionerenale Nei casi di insufficienza renale (clearance della creatinina < 80 ml/min), il dosaggio iniziale di PRINIVIL deve essere aggiustato infunzione della clearance della creatinina del paziente e poi in funzi one della risposta del paziente al trattamento. Il monitoraggio di routine del potassio e della creatinina e' parte della normale pratica medica per questi pazienti. In pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, un'ipotensione che segua l'inizio della terapia con gli ACE-inibitori puo' portare ad un'ulteriore compromissione della funzione renale. In una tale situazione e' stata riferita insufficienza renale acuta, di solito reversibile. In alcuni pazienti con stenosi bilaterale dell'arteria renale o stenosi dell'arteria renale in monorene, trattaticon inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, sono stat i riportati aumenti dell'azotemia e della creatinina sierica di solitoreversibili dopo interruzione della terapia. Cio' e' piu' probabile c he si verifichi in pazienti con insufficienza renale. La contemporaneapresenza di ipertensione renovascolare comporta un maggior rischio di ipotensione severa e insufficienza renale. La perdita della funzione renale puo' avvenire con solo lievi modifiche della creatinina siericaanche in pazienti con stenosi dell'arteria renale unilaterale. In que sti pazienti il trattamento va iniziato sotto stretta sorveglianza medica, a basse dosi e con un'attenta calibrazione dei dosaggi. Poiche' il trattamento con diuretici puo' contribuire all'instaurarsi di quantosopra descritto, la somministrazione di diuretici deve essere interro tta e la funzione renale deve essere monitorata durante le prime settimane di terapia con PRINIVIL. In alcuni pazienti ipertesi senza un'apparente compromissione renale si sono verificati aumenti, di solito lievi e transitori, dell'azotemia e della creatininemia specialmente quando questo farmaco veniva somministrato in concomitanza ad un diuretico. Cio' e' piu' probabile che accada in pazienti con preesistente compromissione renale. Puo' essere necessario ridurre il dosaggio e/o sospendere il diuretico e/o PRINIVIL.

INTERAZIONI

Diuretici. Quando un diuretico e' aggiunto alla terapia di un pazienteche assume lisinopril, ne viene generalmente potenziato l'effetto ant iipertensivo. Quando il lisinopril viene somministrato a pazienti gia'in trattamento con diuretici, specie quelli in cui la terapia diureti ca e' stata istituita di recente, si puo' verificare occasionalmente un'eccessiva riduzione della pressione arteriosa. La possibilita' di una ipotensione sintomatica con il lisinopril puo' essere minimizzata interrompendo la somministrazione del diuretico prima di iniziare il trattamento con lisinopril. Integratori di potassio, diuretici risparmiatori di potassio o sostituti dei sali contenenti potassio. Sebbene negli studi clinici il potassio sierico sia rimasto di solito entro i limiti della norma, in alcuni casi e' stata osservata iperpotassiemia, i fattori di rischio per lo sviluppo di iperpotassiemia includono l'insufficienza renale, il diabete mellito, e l'uso concomitante di diureticirisparmiatori di potassio (spironolattone, triamterene o amiloride) o di integratori di potassio, o sostituti del sale contenenti potassio. L'impiego di integratori di potassio, di diuretici risparmiatori di p otassio o sostituti del sale contenenti potassio puo' portare a significativi aumenti del potassio sierico soprattutto in pazienti con funzione renale compromessa. Se lisinopril e' somministrato con un diuretico disperdente potassio, l'ipopotassiemia diuretico-indotta puo' esseremigliorata. Litio Un aumento reversibile delle concentrazioni sierich e di litio e della sua tossicita' sono stati riportati durante la somministrazione concomitante di litio con ACE-inibitori. L'uso concomitante di diuretici tiazidici puo' aumentare il rischio di tossicita' da litio e potenziare la tossicita' da litio gia' aumentata con ACE-inibitori. L'uso del lisinopril con il litio non e' raccomandato, ma se l'associazione e' necessaria deve essere eseguito un attento monitoraggio dei livelli sierici di litio. Co-somministrazione con FANS. Quando ACE-inibitori sono somministrati simultaneamente con farmaci anti-infiammatori non steroidei (per es. inibitori selettivi della Cox 2, acido acetil salicilico a partire da 325 mg/die e FANS non selettivi), si puo'verificare un'attenuazione dell'effetto anti-ipertensivo. L'uso conco mitante di ACE-inibitori e FANS puo' portare ad un aumentato rischio di peggioramento della funzione renale che comprende possibile insufficienza renale acuta ed aumento dei livelli del potassio sierico specialmente in pazienti con pre-esistente compromessa funzione renale. La combinazione deve essere somministrata con cautela specialmente negli anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale all'inizio della terapia concomitante. Oro Reazioni da nitriti (sintomi di vasodilatazione inclusi vampate di calore, nausea, vertigini e ipotensione, che puo' essere molto grave) a seguito della somministrazione di oroiniettabili (per esempio, aurotiomalato di sodio) sono state riportat e piu' frequentemente in pazienti in terapia con ACE-inibitori. Altri agenti antiipertensivi. L'uso concomitante di questi agenti puo' aumentare l'effetto ipotensivo del lisinopril. L'uso concomitante di glicerolo trinitrato e altri nitrati, o altri vasodilatatori, possono ulteriormente ridurre la pressione ematica. Antidepressivi triciclici/Antipsicotici/Anestetici. L'uso concomitante di alcuni anestetici, antidepressivi triciclici ed antipsicotici e di ACE-inibitori puo' risultare inun'ulteriore riduzione della pressione ematica. Simpaticomimetici. I farmaci simpaticomimetici possono ridurre l'effetto antiipertensivo degli ACE-inibitori. Antidiabetici Studi epidemiologici hanno suggerito che la somministrazione contemporanea di ACE-inibitori e farmaci antidiabetici (ipoglicemizzanti orali o insulina) puo' causare un aumento dell'effetto ipoglicemizzante di questi ultimi, con rischio di ipoglicemia. Tale fenomeno si verifica piu' probabilmente durante le prime settimane di trattamento combinato ed in pazienti con funzionalita' renale compromessa. Agenti che inibiscono il mTOR o la DPP-IV. I pazienti che assumono una terapia concomitante con un inibitore del mTOR (ad es.temsirolimus) o un inibitore della DPP-IV (ad es. vildagliptina) poss ono presentare un maggiore rischio di comparsa di angioedema. Si deve usare cautela nell'avviare un trattamento con un inibitore del mTOR o un inibitore della DPP-IV in un paziente che sta gia' assumendo un ACE-inibitore. Alteplase Usare cautela in pazienti che assumono alteplase. Un aumento del rischio di angioedema orolinguale e' stato osservato nei pazienti con ictus ischemico acuto trattati con alteplase in concomitanza con ACE-inibitori. Acido acetilsalicilico, trombolitici, beta bloccanti, nitrati Lisinopril puo' essere usato in associazione ad acido acetilsalicilico (a dosi cardiologiche), trombolitici, betabloccanti e/o nitrati. Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS). I dati degli studi clinici hanno dimostrato che il dupliceblocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren, e' associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi quali ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalita' renale (inclusa l'insufficienza renale acuta) rispetto all'usodi un singolo agente attivo sul sistema RAAS.

EFFETTI INDESIDERATI

Gli effetti indesiderati riportati di seguito sono stati osservati e riportati durante il trattamento con lisinopril e altri ACE-inibitori con le seguenti frequenze: molto comune (>=10%), comune (>=1%, <10%), non comune (>=0,1%, <1%), raro (>=0,01%, <0,1%), molto raro (<0,01%), non nota (la frequenza non puo' essere definita sulla base dei dati disponibili). Patologie del sistema ematico e del sistema linfatico Raro:diminuzione dell'emoglobina, diminuzione dell'ematocrito. Molto raro: depressione midollare, anemia, trombocitopenia, leucopenia, neutropen ia, agranulocitosi, anemia emolitica, linfoadenopatia, malattie autoimmuni, angioedema. Disturbi del metabolismo e della nutrizione Molto raro: ipoglicemia. Patologie del sistema nervoso e disturbi psichiatrici. Comune: capogiro, cefalea; non comune: alterazioni dell'umore, parestesia, vertigini, disturbo del gusto, disturbo del sonno (per esempio sonnolenza, insonnia e sogni atipici), allucinazioni; raro: confusionementale, disturbi olfattivi; frequenza non nota: sintomi depressivi, sincope. Patologie cardiache e vascolari. Comune: effetti ortostatici (incluso ipotensione); non comune: infarto del miocardio o accidente cerebrovascolare, possibilmente secondario all'ipotensione nei pazientiad alto rischio, palpitazioni, tachicardia, fenomeno di Reynaud. Freq uenza non nota: edemi periferici. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comune: tosse; non comune: rinite; molto raro: broncospasmo, sinusite, alveolite allergica/pneumonia eosinofila. Frequenza non nota: dolore toracico. Patologie gastrointestinali. Comune: diarrea,vomito; non comune: nausea, dolore addominale e indigestione; raro: b occa secca; molto raro: pancreatite, angioedema intestinale, epatite -sia epatocellulare che colestatica, ittero e insufficienza epatica. P atologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Non comune: rash, prurito, ipersensibilita'/edema angioneurotico, edema angioneurotico dellafaccia, delle estremita', delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe; raro: orticaria, alopecia, psoriasi; molto raro: sudorazione, pemfigo, necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme, pseudo linfoma cutaneo. E' stato riportato un sintomo complesso che include uno o piu' dei seguenti: possono insorgere febbre, vasculite, mialgia, artralgia/artrite, antinucleo anticorpo (ANA) positivo, velocita' di eritrosedimentazione dei globuli rossi elevata (ESR), eosinofilia e leucocitosi, rash, fotosensibilita' oaltre manifestazioni dermatologiche. Patologie del sistema muscolo sc heletrico e del tessuto connettivo. Frequenza non nota: dolori articolari. Patologie renali ed urinarie. Comune: disfunzione renale; raro: uremia, insufficienza renale acuta; molto raro: oliguria/anuria. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non comune: impotenza; raro: ginecomastia. Patologie endocrine. Raro: sindrome da inappropriata secrezione dell'ormone antidiuretico (SIADH). Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Non comune: fatica, astenia; frequenza non nota: febbre. Esami diagnostici. Non comune: aumento dell'azotemia, aumento della creatinina sierica, aumento degli enzimi epatici, iperkaliemia; raro: aumento della bilirubina sierica, iponatremia. Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari e' richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-re azione-avversa.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Gravidanza. L'uso degli ACE-inibitori non e' raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza. L'uso di ACE-inibitori e' controindicatodurante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza. L'evidenza ep idemiologica sul rischio di teratogenicita' a seguito dell'esposizionead ACE-inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non puo' essere escluso un piccolo aum ento del rischio. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE-inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa. E' noto che nella donna l'esposizione ad ACE-inibitori durante il secondo e il terzo trimestre induce tossicita' fetale (ridotta funzionalita' renale, oligoidramnios, ritardo nell'ossificazione del cranio) e tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). Se dovesse verificarsi un'esposizione ad un ACE-inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalita' renale edel cranio. I neonati le cui madri abbiano assunto ACE-inibitori devo no essere attentamente seguiti per quanto riguarda l'ipotensione. Allattamento. Poiche' non sono disponibili dati riguardanti l'uso del farmaco durante l'allattamento, questo farmaco non e' raccomandato e sono da preferire trattamenti alternativi con comprovato profilo di sicurezza per l'uso durante l'allattamento, specialmente in caso di allattamento di neonati o prematuri.