SEGLUROMET*56CPR 7,5MG+1000MG

SEGLUROMET COMPRESSE RIVESTITE CON FILM (Medicinale sottoposto a monitoraggio addizionale. Cio' permettera' la rapida identificazione di nuove informazioni sulla sicurezza. Agli operatori sanitari e' richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta. Vedere paragrafo 4.8per informazioni sulle modalita' di segnalazione delle reazioni avver se).

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Farmaci usati nel diabete, associazioni di farmaci ipoglicemizzanti orali.

PRINCIPI ATTIVI

Segluromet 2,5 mg/850 mg compresse rivestite con film: ogni compressa contiene 2,5 mg di ertugliflozin (come ertugliflozin acido L-piroglutammico) e 850 mg di metformina cloridrato. Segluromet 2,5 mg/1.000 mg compresse rivestite con film: ogni compressa contiene 2,5 mg di ertugliflozin (come ertugliflozin acido L-piroglutammico) e 1.000 mg di metformina cloridrato. Segluromet 7,5 mg/850 mg compresse rivestite con film: ogni compressa contiene 7,5 mg di ertugliflozin (come ertugliflozinacido L-piroglutammico) e 850 mg di metformina cloridrato. Segluromet 7,5 mg/1.000 mg compresse rivestite con film: ogni compressa contiene 7,5 mg di ertugliflozin (come ertugliflozin acido L-piroglutammico) e 1.000 mg di metformina cloridrato. Per l'elenco completo degli eccipi enti, vedere paragrafo 6.1.

ECCIPIENTI

Nucleo della compressa: povidone K29-32 (E1201), cellulosa microcristallina (E460), crospovidone (E1202), sodio laurilsolfato (E487), magnesio stearato (E470b). Film di rivestimento. Segluromet 2,5 mg/850 mg compresse rivestite con film e Segluromet 7,5 mg/850 mg compresse rivestite con film: ipromellosa (E464), idrossipropilcellulosa (E463), titanio diossido (E171), ossido di ferro rosso (E172), ossido di ferro giallo (E172), ossido di ferro nero (E172), cera carnauba (E903). Segluromet 2,5 mg/1.000 mg compresse rivestite con film e Segluromet 7,5 mg/1.000 mg compresse rivestite con film: ipromellosa (E464), idrossipropilcellulosa (E463), titanio diossido (E171), ossido di ferro rosso (E172), cera carnauba (E903).

ECCIPIENTI

Segluromet e' indicato nel trattamento di pazienti adulti con diabete mellito di tipo 2 in aggiunta alla dieta e all'esercizio fisico: in pazienti insufficientemente controllati con la dose massima tollerata dimetformina da sola, in associazione ad altri medicinali per il tratta mento del diabete in pazienti insufficientemente controllati con metformina e questi medicinali, in pazienti gia' in trattamento con l'associazione ertugliflozin e metformina in compresse separate. Per i risultati degli studi relativi alle associazioni di terapie, agli effetti sul controllo glicemico, agli eventi cardiovascolari e alla popolazione studiata, vedere paragrafi 4.4, 4.5 e 5.1.

CONTROINDICAZIONI / EFF.SECONDAR

Ipersensibilita' ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1; qualsiasi tipo di acidosi metabolica acuta (come acidosi lattica, chetoacidosi diabetica [DKA, Diabetic KetoAcidosis ]); precoma diabetico; insufficienza renale severa (eGFR inferiore a 30 mL/min), malattia renale allo stadio terminale (ESRD) o nei pazienti in dialisi (vedere paragrafo 4.4); stati acuti che possono alterare la funzionalita' renale, quali: disidratazione, infezione severa,shock; malattia acuta o cronica che puo' causare ipossia tissutale, q uale: insufficienza cardiaca o respiratoria, recente infarto miocardico, shock; compromissione epatica; intossicazione acuta da alcol, alcolismo.

POSOLOGIA

Posologia: la dose raccomandata e' di una compressa due volte al giorno. Il dosaggio deve essere personalizzato in base al regime terapeutico attuale del paziente, all'efficacia e alla tollerabilita', usando ladose giornaliera raccomandata di 5 mg o 15 mg di ertugliflozin, senza superare la massima dose giornaliera raccomandata di metformina. Nei pazienti con deplezione volemica si raccomanda di correggere questa condizione prima dell'inizio della terapia con Segluromet (vedere paragrafo 4.4). Se si dimentica una dose, questa deve essere assunta appena il paziente se ne ricorda. I pazienti non devono assumere due dosi di Segluromet nello stesso momento. Adulti con normale funzionalita' renale (velocita' di filtrazione glomerulare [eGFR] >= 90 mL/min): per pazienti insufficientemente controllati con metformina (da sola o in associazione ad altri medicinali per il trattamento del diabete). La dose iniziale raccomandata di Segluromet deve fornire 2,5 mg di ertugliflozin due volte al giorno (dose giornaliera di 5 mg) e una dose di metformina simile a quella gia' assunta. In pazienti in grado di tollerare una dose giornaliera totale di 5 mg di ertugliflozin e che necessitano di controllo glicemico addizionale, la dose puo' essere aumentata a una dose giornaliera totale di 15 mg di ertugliflozin. Per pazienti che passano dal trattamento con compresse separate di ertugliflozin e metformina: i pazienti che passano dal trattamento con compresse separate di ertugliflozin (dose giornaliera totale di 5 mg o 15 mg) e metformina a Segluromet devono ricevere la stessa dose giornaliera di ertugliflozin e metformina che stanno gia' assumendo, o la dose di metformina terapeuticamente appropriata piu' vicina. Quando Segluromet viene usatoin associazione con insulina o con un secretagogo dell'insulina, puo' essere richiesta una dose inferiore di insulina o di secretagogo dell 'insulina per ridurre il rischio di ipoglicemia (vedere paragrafi 4.4,4.5 e 4.8). Popolazioni speciali. Compromissione renale: la eGFR deve essere valutata prima di iniziare il trattamento con medicinali conte nenti metformina e, successivamente, almeno una volta all'anno. Nei pazienti con aumentato rischio di ulteriore progressione della compromissione renale e negli anziani, la funzionalita' renale deve essere valutata con maggiore frequenza, ad es., ogni 3-6 mesi. L'inizio della terapia con questo medicinale non e' raccomandato in pazienti con una eGFR inferiore a 45 mL/min (vedere paragrafo 4.4). Poiche' l'efficacia diriduzione della glicemia di ertugliflozin e' ridotta nei pazienti con compromissione renale moderata e probabilmente assente nei pazienti c on compromissione renale severa, se e' necessario un ulteriore controllo glicemico, deve essere presa in considerazione l'aggiunta di altri agenti anti-iperglicemici (vedere paragrafo 4.4). La massima dose giornaliera di metformina deve essere preferibilmente suddivisa in 2-3 dosi giornaliere. I fattori che possono aumentare il rischio di acidosi lattica (vedere paragrafo 4.4) devono essere riesaminati prima di prendere in considerazione l'inizio del trattamento con metformina nei pazienti con eGFR < 60 mL/min. Qualora non sia disponibile un dosaggio adeguato di Segluromet, i singoli monocomponenti devono essere utilizzatial posto dell'associazione a dose fissa. Egfr: 60-89 ml/min; metformi na: la massima dose giornaliera e' 3.000 mg. Ertugliflozin: la massimadose giornaliera e' 15 mg. Una riduzione della dose puo' essere presa in considerazione a fronte del peggioramento della funzionalita' rena le. Iniziare con 5 mg. Titolare fino a 15 mg, se necessario per il controllo glicemico. Egfr: 45-59 ml/min; metformina: la massima dose giornaliera e' 2.000 mg. Ertugliflozin: la massima dose giornaliera e' 15 mg. La dose iniziale non deve superare meta' della dose massima. Iniziare con 5 mg. Titolare fino a 15 mg, se necessario per il controllo glicemico. Egfr: 30-44 ml/min; metformina: la massima dose giornaliera e' 1.000 mg. Ertugliflozin: l'inizio del trattamento non e' raccomandato. La dose iniziale non deve superare meta' della dose massima. Egfr: < 30 ml/min; metformina: metformina e' controindicata. Ertugliflozin: non raccomandato. Compromissione epatica: Segluromet e' controindicatonei pazienti con compromissione epatica (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Anziani (eta' >= 65 anni): nei pazienti anziani e' piu' probabile ris contrare una ridotta funzionalita' renale. Poiche' dopo l'inizio di ertugliflozin possono verificarsi anomalie della funzionalita' renale e poiche' e' noto che la metformina viene escreta sostanzialmente a livello renale, Segluromet deve essere utilizzato con cautela nell'anziano. Una regolare valutazione della funzionalita' renale e' necessaria per aiutare a prevenire l'acidosi lattica associata alla metformina, in particolare nei pazienti anziani (vedere paragrafo 4.4). Occorre tenere in considerazione la funzionalita' renale e il rischio di deplezionevolemica (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). Popolazione pediatrica: la sic urezza e l'efficacia di Segluromet nei bambini di eta' inferiore ai 18anni non sono state stabilite. Non ci sono dati disponibili. Modo di somministrazione: Segluromet deve essere assunto per via orale due volte al giorno ai pasti per ridurre le reazioni avverse gastrointestinali associate a metformina. In caso di difficolta' a deglutire, la compressa puo' essere rotta o frantumata poiche' si tratta di una formulazione a rilascio immediato.

CONSERVAZIONE

Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.

AVVERTENZE

Generali: Segluromet non deve essere usato in pazienti con diabete mellito di tipo 1. Acidosi lattica: l'acidosi lattica, una complicanza metabolica molto rara ma grave, insorge con maggiore frequenza a causa del peggioramento acuto della funzionalita' renale o di una malattia cardiorespiratoria o di sepsi. L'accumulo di metformina si verifica con il peggioramento acuto della funzionalita' renale e aumenta il rischiodi acidosi lattica. In caso di disidratazione (vomito severo, diarrea , febbre o ridotta assunzione di liquidi), la somministrazione di metformina deve essere interrotta temporaneamente e si raccomanda di rivolgersi ad un operatore sanitario. Deve essere prestata cautela nell'iniziare il trattamento con medicinali che possono danneggiare in modo acuto la funzione renale (come antipertensivi, diuretici e farmaci antinfiammatori non steroidei [FANS]) in pazienti trattati con metformina. Altri fattori di rischio per acidosi lattica sono l'eccessivo consumo di alcol, l'insufficienza epatica, il diabete non adeguatamente controllato, la chetosi, il digiuno prolungato e qualsiasi altra condizione associata a ipossia, nonche' l'uso concomitante di medicinali che possono causare acidosi lattica (vedere paragrafi 4.3 e 4.5). I pazienti e/o le persone che li assistono devono essere informati in merito al rischio di acidosi lattica. L'acidosi lattica e' caratterizzata da dispnea acidotica, dolore addominale, crampi muscolari, astenia e ipotermiaseguiti da coma. In presenza di sintomi sospetti, il paziente deve in terrompere l'assunzione di metformina e richiedere immediatamente assistenza medica. I risultati di laboratorio di valore diagnostico sono pH ematico ridotto (< 7,35) e aumentati livelli del lattato plasmatico (> 5 mmol/L), del gap anionico e del rapporto lattato/piruvato. Somministrazione di agenti di contrasto iodati: la somministrazione endovenosa di agenti di contrasto iodati puo' portare a nefropatia indotta da mezzo di contrasto, con conseguente accumulo di metformina e aumento del rischio di acidosi lattica. La somministrazione di Segluromet deve essere interrotta prima o nel momento in cui viene effettuata l'indagine di imaging e non deve essere ripresa finche' non siano trascorse almeno 48 ore dall'esame, a condizione che la funzionalita' renale sia stata rivalutata e riscontrata stabile (vedere paragrafi 4.2 e 4.5). Compromissione renale. L'efficacia di ertugliflozin per il controllo glicemico dipende dalla funzionalita' renale: risulta infatti che l'efficacia glicemica e' ridotta nei pazienti con compromissione renale moderata e probabilmente assente nei pazienti con compromissione renale severa (vedere paragrafo 4.2). Segluromet non deve essere iniziato nei pazienti con una eGFR inferiore a 45 mL/min. Segluromet deve essere interrotto quando la eGFR si mantiene persistentemente inferiore a 45 mL/min. La eGFR deve essere valutata prima di iniziare il trattamento e, successivamente, a intervalli regolari (vedere paragrafo 4.2). Un monitoraggio piu' frequente della funzionalita' renale e' raccomandato nei pazienti con una eGFR inferiore a 60 mL/min. La metformina e' controindicata in pazienti con eGFR < 30 mL/min e deve essere interrotta temporaneamente in presenza di condizioni che alterino la funzionalita' renale (vedere paragrafo 4.3). Interventi chirurgici: Segluromet deve essere interrotto al momento di un intervento chirurgico in anestesia generale, spinale o epidurale. La terapia puo' essere ripresa non prima che siano trascorse 48 ore dall'intervento chirurgico o dalla ripresa della nutrizione orale, a patto che la funzionalita' renale sia stata rivalutata e riscontrata stabile. Ipotensione/Deplezione volemica Ertugliflozin causa diuresi osmotica, che puo' determinare una riduzione del volume intravascolare. Pertanto, puo' verificarsi ipotensione sintomatica dopo l'inizio della terapia con Segluromet (vedere paragrafo 4.8), in particolare in pazienti con funzionalita' renale compromessa (eGFR inferiore a 60 mL/min/1,73 m^2 o CrCl minore di 60 mL/min), in pazienti anziani (>= 65 anni), in pazienti in terapia con diuretici o in pazienti in terapia con antipertensivi con anamnesi di ipotensione. Prima di iniziare la terapia con Segluromet, occorre valutare lo stato volemico e correggerlo se indicato. Dopo l'inizio della terapia, e' necessario un monitoraggio per segni e sintomi. A causa del suo meccanismod'azione, ertugliflozin induce diuresi osmotica, aumenti della creati nina sierica e diminuzioni dell'eGFR. Gli aumenti della creatinina sierica e le diminuzioni dell'eGFR sono risultate maggiori in pazienti con compromissione renale moderata (vedere paragrafo 4.8). In caso di condizioni che possono determinare perdita di liquidi (ad es., patologiegastrointestinali), in pazienti che ricevono ertugliflozin si raccoma nda un attento monitoraggio dello stato volemico (ad es., esame fisico, misurazione della pressione arteriosa, esami di laboratorio tra cui ematocrito) e degli elettroliti. Deve essere presa in considerazione un'interruzione temporanea del trattamento con Segluromet fino alla correzione della perdita di liquidi. Chetoacidosi diabetica: rari casi diDKA, inclusi casi potenzialmente pericolosi per la vita e casi fatali , sono stati riportati in studi clinici e nell'esperienza successiva all'immissione in commercio in pazienti trattati con inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2), compreso ertugliflozin.In alcuni casi, la presentazione della condizione e' stata atipica, a ssociata solo ad un moderato aumento dei valori glicemici, al di sottodi 14 mmol/L (250 mg/dL). Non e' noto se e' piu' probabile che la DKA si verifichi con dosi piu' elevate di ertugliflozin. Il rischio di ch etoacidosi diabetica deve essere considerato in caso di sintomi non specifici come nausea, vomito, anoressia, dolore addominale, sete eccessiva, difficolta' di respirazione, confusione, stanchezza insolita o sonnolenza. Se si verificano questi sintomi, i pazienti devono essere immediatamente valutati per chetoacidosi, a prescindere dal livello di glicemia. Il trattamento con Segluromet deve essere sospeso immediatamente nei pazienti in cui si sospetta o e' diagnosticata la DKA. Il trattamento deve essere interrotto nei pazienti ricoverati in ospedale perinterventi di chirurgia maggiore o gravi patologie acute. In questi p azienti e' raccomandato il monitoraggio dei chetoni. La misurazione dei livelli di chetoni nel sangue e' privilegiata rispetto a quella nelle urine. Il trattamento con Segluromet puo' essere ripreso quando i valori dei chetoni sono normali e le condizioni del paziente si sono stabilizzate. Prima di iniziare il trattamento con Segluromet, si devono prendere in considerazione i fattori nell'anamnesi del paziente che possono predisporlo alla chetoacidosi.

INTERAZIONI

Ertugliflozin. Interazioni farmacodinamiche. Diuretici Ertugliflozin puo' sommarsi all'effetto diuretico dei diuretici e puo' aumentare il rischio di disidratazione e di ipotensione (vedere paragrafo 4.4). Insulina e secretagoghi dell'insulina: l'insulina e i secretagoghi dell'insulina, come le sulfaniluree, causano ipoglicemia. Ertugliflozin puo' aumentare il rischio di ipoglicemia se usato in associazione con insulina e/o un secretagogo dell'insulina. Pertanto, puo' essere richiesta una dose inferiore di insulina o di secretagogo dell'insulina per ridurre il rischio di ipoglicemia quando usati in associazione con Segluromet (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 4.8). Interazioni farmacocinetiche. Effetti di altri medicinali sulla farmacocinetica di ertugliflozin: il principale meccanismo di clearance di ertugliflozin e' il metabolismo mediato da UGT1A9 e UGT2B7. Studi di interazione condotti in soggetti sani, usando un disegno a dose singola, suggeriscono che la farmacocinetica di ertugliflozin non e' alterata da sitagliptin, metformina, glimepiride o simvastatina. La somministrazione di dosi multiple di rifampicina (un induttore di UGT e CYP) riduce l'AUC e la C max di ertugliflozin rispettivamente del 39% e del 15%. Tale diminuzione dell'esposizione non e' considerata clinicamente rilevante e pertanto non e' raccomandato alcun aggiustamento della dose. Non e' atteso un effetto clinicamente rilevante con altri induttori (ad es., carbamazepina, fenitoina, fenobarbital). L'impatto degli inibitori di UGT sulla farmacocinetica di ertugliflozin non e' stato studiato dal punto di vista clinico, ma un potenziale aumento dell'esposizione ad ertugliflozin a causa dell'inibizione di UGT non e' considerato clinicamente rilevante. Effettidi ertugliflozin sulla farmacocinetica di altri medicinali. Studi di interazione condotti su volontari sani suggeriscono che ertugliflozin non ha avuto effetti clinicamente rilevanti sulla farmacocinetica di sitagliptin, metformina e glimepiride. La co-somministrazione di simvastatina con ertugliflozin ha determinato un aumento della AUC e della Cmax di simvastatina pari rispettivamente al 24% ed al 19% e un aument o della AUC e della C max di simvastatina acida pari rispettivamente al 30% e al 16%. Il meccanismo di questi piccoli aumenti di simvastatina e di simvastatina acida non e' noto e non viene attuato attraverso l'inibizione degli OATP da parte di ertugliflozin. Questi aumenti non sono considerati clinicamente rilevanti. Metformina: uso concomitante non raccomandato. Alcol: l'intossicazione da alcol e' associata a un aumentato rischio di acidosi lattica, in particolare nei casi di digiuno, malnutrizione o compromissione epatica. Agenti di contrasto iodati: la somministrazione di Segluromet deve essere interrotta prima o nel momento in cui viene effettuata l'indagine di imaging e non deve essereripresa finche' non siano trascorse almeno 48 ore dall'esame, a condi zione che la funzionalita' renale sia stata rivalutata e riscontrata stabile (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). Associazioni che richiedono precauzioni per l'uso. Alcuni medicinali possono influire negativamente sulla funzionalita' renale, aumentando quindi il rischio di acidosi lattica, ad es., i FANS, compresi gli inibitori selettivi della ciclossigenasi (COX) II, gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II e i diuretici, in particolare i diuretici dell'ansa. Quando si inizia o si utilizzano questi medicinali in associazione con metformina e' necessario un attento monitoraggio della funzionalita' renale. Trasportatori di cationi organici (OCT) Metformina e' un substrato di entrambi i trasportatori OCT1 e OCT2. La co-somministrazione di metformina con inibitoridi OCT1 (come verapamil) puo' ridurre l'efficacia di metformina. Indu ttori di OCT1 (come rifampicina) puo' aumentare l'assorbimento gastrointestinale e l'efficacia di metformina. Inibitori di OCT2 (come cimetidina, dolutegravir, ranolazina, trimetoprim, vandetanib, isavuconazolo) puo' ridurre l'eliminazione renale di metformina e determinare in questo modo un aumento della concentrazione plasmatica di metformina. Inibitori sia di OCT1 che di OCT2 (come crizotinib, olaparib) puo' alterare l'efficacia e l'eliminazione renale di metformina. Pertanto si deve prestare cautela, specialmente in pazienti con compromissione renale, quando questi farmaci sono co-somministrati con metformina, in quanto possono aumentare la concentrazione plasmatica di metformina. Se necessario, puo' essere considerato un aggiustamento della dose di metformina, in quanto gli induttori/inibitori degli OCT possono alterare l'efficacia di metformina. I glucocorticoidi (somministrati per via sistemica e locale), i beta 2-agonisti e i diuretici possiedono attivita' iperglicemizzante intrinseca. Il paziente deve essere informato e il monitoraggio della glicemia deve essere effettuato con maggiore frequenza, in particolare all'inizio del trattamento con tali medicinali. Se necessario, la dose del medicinale anti-iperglicemizzante deve essere aggiustata durante la terapia con l'altro medicinale e alla sua interruzione.

EFFETTI INDESIDERATI

Riassunto del profilo di sicurezza. Ertugliflozin e metformina La sicurezza di ertugliflozin e metformina somministrati in concomitanza e' stata valutata su 1.083 pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 trattati per 26 settimane in due studi controllati con placebo: con ertugliflozin usato come terapia aggiuntiva a metformina e con ertugliflozin usato come terapia aggiuntiva a sitagliptin e metformina (vedere paragrafo 5.1). L'incidenza e la tipologia delle reazioni avverse in questi due studi clinici sono state simili a quelle delle reazioni avverse osservate con ertugliflozin. Non sono state identificate reazioni avverse aggiuntive nell'analisi aggregata di questi due studi clinici controllati con placebo che hanno incluso l'uso di metformina rispetto ai tre studi controllati con placebo basati su ertugliflozin (vedere sotto). Ertugliflozin La sicurezza e la tollerabilita' di ertugliflozinsono state valutate in 7 studi controllati con placebo o comparatore attivo su un totale di 3.409 pazienti con diabete mellito di tipo 2 trattati con ertugliflozin 5 mg o 15 mg. Inoltre, la sicurezza e la tollerabilita' di ertugliflozin in pazienti con diabete di tipo 2 e malattia cardiovascolare aterosclerotica accertata sono state valutate nellostudio VERTIS CV (vedere paragrafo 5.1) su un totale di 5.493 pazient i trattati con ertugliflozin 5 mg o 15 mg e una durata media dell'esposizione di 2,9 anni. Studi controllati con placebo La valutazione primaria della sicurezza e' stata condotta su tre studi clinici della durata di 26 settimane controllati con placebo. Ertugliflozin e' stato usato come monoterapia in uno studio e come terapia aggiuntiva in due studi (vedere paragrafo 5.1). Questi dati riflettono l'esposizione di 1.029 pazienti a ertugliflozin con una durata media dell'esposizione di circa 25 settimane. I pazienti hanno ricevuto ertugliflozin 5 mg (N=519), ertugliflozin 15 mg (N=510) o placebo (N=515) una volta al giorno. Le reazioni avverse riportate piu' comunemente nel programma clinico sono state infezioni micotiche vulvovaginali e altre infezioni micotiche dei genitali femminili. Chetoacidosi diabetica grave si e' verificata raramente. Vedere Descrizione di reazioni avverse selezionate" per le frequenze e vedere paragrafo 4.4. Le reazioni avverse elencate di seguito sono riportate secondo la frequenza e la classificazione per sistemi e organi (SOC). Le categorie di frequenza sono definite in base alla seguente convenzione: molto comune (>= 1/10), comune (>= 1/100, <1/10), non comune (>= 1/1.000, < 1/100), raro (>= 1/10.000, < 1/1.000 ), molto raro (< 1/10.000), non nota (la frequenza non puo' essere definita sulla base dei dati disponibili). Reazioni avverse da studi clinici controllati con placebo e comparatore attivo e dall'esperienza post-marketing. Infezioni ed infestazioni. Molto comune: infezione micotica vulvovaginale e altre infezioni micotiche dei genitali femminili^*,?, 1 infezioni del tratto urinario^?